MATERIAL Y MÉTODO

En el periodo comprendido entre diciembre de 2002 y junio de 2003 se ha realizado un estudio intraoperatorio en los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica, realizándoseles una ecografía laparoscópica y una colangiografía intraoperatoria en la unidad de cirugía laparoscópica del Hospital Clínico de Málaga.
Se han intervenido 54 pacientes con una edad media de 48,5 años. Distribución por sexos: 10 hombres y 44 mujeres. Preoperatoriamente 49 casos fueron diagnosticados de colelitiasis y 5 de coledocolitiasis secundaria.
Se empleo un ecógrafo portátil Aloka 500, con un cabezal laparoscópico flexible de barrido lineal de 7,5MHz y de 10mm de tamaño.

Método

Se realiza neumoperitoneo con una aguja de Veress a nivel supraumbilical, a continuación se colocan cuatro trócares siguiendo la técnica francesa. Antes de comenzar la colecistectomía se realiza la ELIO introduciendo el ecógrafo por el trócar supraumbilical y realizando la exploración con una sistemática concreta. Se comienza el estudio por la vesícula biliar por vía transhepática colocando el cabezal entre los segmentos hepáticos IV y V:

• la vesícula aparece generalmente como una zona anecoica que se estrecha en su porción inferior formando el cuello vesicular (Fig. 1).
• el cístico es con frecuencia difícil de ver por su tamaño, trayecto tortuoso y la presencia de válvulas de Heisser (Fig. 2).

Se continúa con la exploración de la VBP intrahepática a través del parénquima hepático (Fig. 3). Se prosigue con la investigación de la VBP extrahepática, adosando el cabezal directamente sobre el pedículo:

• el hepático común se sitúa a la derecha de la vena porta. Se separa de la porta y cruza la primera porción del duodeno antes de hacerse intrapancreático. Antes de desembocar en el duodeno se horizontaliza. En todos los pacientes hemos medido el colédoco y la porta.
• la rama hepática de la arteria hepática se ve con frecuencia cruzar entre la VBP y la porta.
• En un plano horizontal se puede apreciar en ocasiones el conducto de Wirsung.

Tras la ecografía se prosigue con la disección del pedículo vesicular para canalizar el cístico con un catéter de colangiografía por el que introducimos contraste yodado y realizamos varias placas radiográficas con radioescopia hasta ver el relleno del árbol biliar y el paso del contraste al duodeno a través de la papila. La presencia de litiasis en la vía biliar se observará como un defecto de repleción dentro del conducto y la disminución o ausencia del paso de contraste (Fig. 4).
La ausencia de coledocolitiasis se basó en la ausencia de cálculos en la ecografía y en la colangiografía y en un postoperatorio libre de síntomas durante al menos tres meses.

Figura 1:Vesícula biliar con colelitiasis.		Figura 2: Vesícula biliar, cístico y colédoco.
Figura 3: Placa hiliar. Conducto hepático derecho e izquierdo.		Figura 4: Coledocolitiasis.