PACIENTES Y MÉTODOS

La presente serie incluye todos los pacientes a quienes se practicó EL entre Enero de 1994 y Enero de 2005 en nuestro centro. En total son 93 pacientes operados por el autor principal (NZ).
El estudio preoperatorio de estos pacientes incluyó, además de las pruebas hematológicas correspondientes a su patología de base, los exámenes habituales de acuerdo a la edad y condiciones asociadas.
Aunque no es indispensable el uso de imágenes diagnósticas (para tratar de establecer la presencia de bazos accesorios), se han utilizado para conocer el tamaño y peso aproximados del órgano. Para ello se emplearon la ecografía y la tomografía axial computada.
Para que un paciente sea llevado a cirugía es necesario que su conteo de plaquetas se encuentre por encima de 50.000/mm3 y sus pruebas de coagulación normales, o que éstas hayan sido corregidas con la administración de los productos apropiados horas antes de la intervención. Adicionalmente, el paciente debe ser vacunado dos semanas antes de la operación con una vacuna antipneumocócica para reducir el riesgo de una sepsis post-esplenectomía (OPSI).

Técnica quirúrgica

Al ingresar al quirófano se administra al paciente antibióticos profilácticos.

Posición del paciente y puertos: el paciente se coloca en decúbito supino, en la posición francesa (brazos pegados al cuerpo y miembros inferiores abiertos). El lado izquierdo del torso se eleva poniendo una almohada o rollo desde el hombro hasta la región lumbar. Cuando se trata de bazos grandes es preferible poner al paciente en posición lateral derecha. En ambos casos la intención es desplazar por gravedad al estómago, el epiplón mayor y el ángulo esplénico del colon, que ocultan parcialmente al bazo, y dar mayor tensión a sus elementos de fijación para facilitar la disección. Los monitores se localizan a cada lado de la cabecera del paciente, el cirujano se coloca entre las piernas de éste y los ayudantes del lado derecho (cuando el paciente está en lateral derecho el cirujano se sitúa a su derecha).
Se emplean cuatro trócares (Figura 1) el primero en la región periumbilical sobre la línea media para la cámara (No 1); el segundo en la región subxifoidea, también en la línea media para el ayudante (No 2); el No 3 en un punto intermedio entre los dos anteriores, para la mano izquierda del cirujano. Finalmente, el No 4 para la derecha, este ultimo localizado en el flanco izquierdo, a la misma altura del No 1 o más bajo si el bazo es grande.

Figura 1: Posición de los trócares.

Procedimiento: El primer trócar se introduce mediante técnica abierta, y después de la insuflación y bajo visión directa se introducen los otros. El No 4 se localiza de acuerdo al tamaño y posición del bazo. Por el puerto No 2 el ayudante utiliza una pinza atraumática, con la cual sostiene el bazo, idealmente de sus elementos de sostén y no directamente del parénquima para evitar desgarros y diseminación en la cavidad abdominal de tejido esplénico viable. En los puertos 3 y 4 el cirujano emplea los instrumentos con los cuales lleva a cabo el procedimiento, especialmente el bisturí de ultrasonido.
Como parte de la revisión general de la cavidad abdominal y como primera acción necesaria, se localizan y extirpan bazos accesorios. Esto se hace en caso de enfermedades hematológicas, que pueden persistir o recidivar; por el contrario, en indicaciones no hematológicas puede ser deseable conservar tejido esplénico. La búsqueda se realiza en las áreas más frecuentes en orden descendente: hilio esplénico, cola del páncreas, epiplón, trayecto de la arteria esplénica, ligamento esplenocólico, mesenterio y ovario izquierdo (1,3,5,6,9,10-15).
La disección del bazo se inicia seccionando los vasos polares inferiores, ya sea entre clips o empleando el bisturí ultrasónico. Si se dejan, estos pueden sangrar al exponer y disecar los elementos de fijación.
A continuación se abre la hoja anterior del ligamento gastroesplénico para poder disecar y seccionar bajo visión directa los vasos cortos, con alguno de los métodos descritos arriba. Muchos autores prefieren emplear una endograpadora vascular, lo que eleva los costos y tiene la desventaja de que arterias y venas quedan en contacto.
El siguiente paso es la disección del hilio esplénico. En esta etapa se requiere gran cuidado, pues una lesión de la arteria o la vena esplénicas es una complicación muy seria, que puede obligar a una conversión y puede poner en peligro la vida del paciente. La arteria se diseca y se divide entre dos clips proximales y uno distal. La vena esplénica se liga con un nudo endocorporal de seda 0. Al segmento distal se le colocan dos clips y se corta con tijeras. Para esta maniobra también se emplea con frecuencia la endograpadora.
Finalmente, se seccionan todos los elementos de fijación del bazo, los ligamentos esplenocólico, esplenorrenal y frenoesplénico.
Para su extracción el bazo se introduce en una bolsa resistente, sujetada desde el exterior con los hilos que cierran su boca. La boca de la bolsa se extrae por la incisión periumbilical permitiendo introducir una pinza de Foster u otra pinza grande, capaz de fragmentar el bazo. Luego se extraen los fragmentos, que en ocasiones alcanzan varios centímetros y permiten un estudio histopatológico. Otros autores emplean una morceladora, que fragmenta completamente el bazo para facilitar la extracción. Por último se saca la bolsa, maniobra que puede requerir la ampliación de la incisión en uno o dos cm.
Es fundamental vigilar la integridad de la bolsa, pues la diseminación de fragmentos viables de tejido esplénico puede producir su siembra, fenómeno conocido como esplenosis, lo que podría reactivar una enfermedad hematológica (1,4,5, 8,9) o en la manipulación de una neoplasia, producir la siembra de células tumorales.
Cuando se trata de una neoplasia es necesario conservar el bazo intacto para su estudio, por lo tanto debe realizarse una incisión adicional para extraerlo. La más frecuentemente empleada es la de Pfannenstiel, que da un resultado más estético.
Pueden practicarse procedimientos adicionales como colecistectomía o apendicectomía si se encuentran indicadas (1).
Para terminar se revisa la hemostasia y se irriga la cavidad con solución salina, se extraen los trócares y se cierran las incisiones necesarias. A menos que se presenten circunstancias especiales, no dejamos drenes.

Postoperatorio: En enfermedades hematológicas (PTI) puede presentarse trombocitosis con recuentos plaquetarios de hasta un millón /mm3, por lo cual deben realizarse controles frecuentes, y en caso de necesidad, iniciar la administración de heparina.