DISCUSIÓN

Al igual que otros grupos, la experiencia inicial se desarrolló en pacientes con PTI, enfermedades hematológicas y un bazo de tamaño normal. Sin embargo, los autores han extendido las indicaciones a otras patologías, al igual que otros lo han hecho (Tabla I). Se han reportado condiciones muy poco frecuentes, como hamartomas (10), un bazo flotante necrosado y un caso de enfermedad poliquística (18).
Algunos autores sólo consideran como contraindicaciones absolutas para la EL la hipertensión portal, enfermedad cardiopulmonar severa y coagulopatía refractaria al tratamiento (20). Aunque lentamente, debido a la larga curva de aprendizaje, la EL se ha abierto paso como un procedimiento seguro y practicable.
Como argumentan Targarona y cols. (21), el mayor valor de la EL es reducir el trauma quirúrgico y las complicaciones del procedimiento abierto, que de hecho es en general una intervención sencilla. La esplenectomía abierta requiere una incisión de tamaño considerable, además de una manipulación importante del hemidiafragma izquierdo, lo que genera la mayoría de las complicaciones, que han sido reportadas hasta en 60% de los casos en algunas series (21). Por el contrario en la EL, el sangrado, el tiempo operatorio, el inicio de la vía oral y el tiempo de hospitalización se redujeron (3, 11, 22).
La tasa de complicaciones varia entre el 5 y el 18%, siendo las causas mas frecuentes las relacionadas con el sangrado (21-24), que además son la principal causa de conversión (24). Una complicación peligrosa de la técnica es la perforación diafragmática, muy rara durante la cirugía abierta. Una pequeña perforación con el electrocauterio en el domo del diafragma, especialmente en la región muscular, puede crecer con rapidez a consecuencia del neumoperitoneo y desarrollar un agujero (21). Usualmente es controlable por laparoscopia, si se descubre pronto.
La tasa de conversiones va del 3 al 21%, aunque algunos grupos reportan no haber tenido alguna (3,5,8,12,19), y otros grupos reportan progresos. Aunque Delaitre (24) tiene en su estudio multicéntrico una tasa global de conversión del 17%, su equipo más experimentado ha logrado llegar al 5.3%. Este grupo también encontró una diferencia en complicaciones entre cirujanos experimentados en EL (7.6%) y cirujanos noveles (12.8%).
En este orden de ideas, con mayor experiencia y técnicas mas estandarizadas, los diferentes grupos reportan recientemente mejores resultados de los que los autores encontraron hace 7 años (11). La tasa de conversiones es menor, el tiempo quirúrgico y el sangrado han disminuido, al tiempo que se operan bazos de mayor tamaño (20-24). Adicionalmente, los cirujanos que se están entrenando tienen tasas inferiores, gracias a los programas de entrenamiento con expertos.
En cuanto a los pacientes con PTI que no responden al tratamiento, Brodsky (23) en su reporte de 100 EL, dice no haber encontrado bazos accesorios en el postoperatorio, lo que, según el, sugiere que un procedimiento abierto no habría hecho diferencia. En muchos casos la falta de respuesta es debida a la destrucción de plaquetas fuera del bazo (24), en el hígado o la medula ósea.


Tabla I. Indicaciones actuales de esplenectomía laparoscópica*.

Trastornos hematológicos

Tumores esplénicos

Traumatismos esplénicos

Otras