TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

Tipos de abordaje (ventajas e inconvenientes)
La existencia de varias vías de abordaje laparoscópico de la glándula suprarrenal indica que no existe un acuerdo unánime sobre la técnica de elección. De las dos posibilidades de acceso, la vía retroperitoneal ó la vía transperitoneal, la primera es muy poco empleada por los cirujanos, siendo más utilizada por los urólogos. Técnicamente es más difícil, se trabaja en un espacio reducido, lo que dificulta el poder actuar ante una complicación; tampoco permite el manejo de lesiones de tamaño superior a 6 cm y tiene un índice de conversión mayor que la vía transperitoneal. Este abordaje puede tener como indicaciones el paciente obeso y los casos con antecedentes de cirugía previa, ya que no se entra en la cavidad abdominal. La vía transperitoneal se puede abordar en una posición anterior ó lateral. Esta última, que coloca al paciente en una posición de decúbito lateral es la más utilizada. La vía transperitoneal anterior es más difícil que la lateral, necesitando un mayor número de trócares para poder separar las diferentes estructuras, al no beneficiarse de la movilización de las mismas por la gravedad. La vía lateral transabdominal es la más utilizada debido a que reúne las ventajas de la vía retroperitoneal y transabdominal anterior ya que requiere menos trócares, las estructuras se movilizan con la gravedad, es más rápida en su ejecución y se trabaja en un espacio de mayor tamaño que en la retroperitoneal.

Instrumental laparoscópico
En este tipo de cirugía se emplean los materiales utilizados habitualmente para este tipo de cirugía así como materiales no usuales pero que van a permitir una rápida y eficaz ejecución de la intervención.
De estos materiales, para nosotros el más importante es el bisturí ultrasónico que nos permite realizar una disección de la glándula sin necesidad de disecar los vasos arteriales que la irrigan y sobre todo con una pérdida de sangre mínima lo que es fundamental en este tipo de cirugía ya que la existencia de sangrado dificulta enormemente la disección de la glándula.

Posición
El cirujano se va a colocar delante del abdomen y su ayudante a la derecha. La torre de laparoscopia se coloca enfrente del cirujano. La instrumentista y el instrumental se suelen colocar a los pies del paciente.

Figura 1: Posición del paciente y colocación de trócares.

La posición tal y como se ve en la imagen es la que hemos usado en todos los casos (Fig 1). El paciente es colocado en decúbito lateral, en este caso izquierdo por ser una adrenalectomía derecha. La mesa es articulada hasta que el lado derecho del paciente se hiperextiende y se coloca un rodillo bajo el borde inferior costal, facilitando la apertura del espacio entre el borde inferior subcostal y la cresta iliaca. El brazo derecho, en este caso, se coloca sobre un soporte.