2.2. CAMPO
QUIRÚRGICO: INSUFLADORES Y RETRACTORES DE PARED
La cirugía endoscópica requiere de la utilización
de mecanismos artificiales que permitan transformar espacios virtuales
en espacios reales donde efectuar la intervención. Habitualmente
esto se consigue mediante la insuflación de un fluido (gas
o líquido) en la cavidad de trabajo, pero existen mecanismos
alternativos (retractores de pared) y también la posibilidad
de combinar ambas opciones.
La unidad de insuflación consta de los siguientes
elementos:
1. Gas a alta presión (que suele tratarse de una bombona
de CO2)
2. Un sistema de tubuladuras que llevan el gas al insuflador
3. Un sistema de manorreductores entre la bombona y el insuflador
4. Insuflador
5. Un tubo que conduce el gas desde el insuflador al trócar
colocado en el paciente.
El procedimiento más extendido es la insuflación de
CO2, para lo que se emplean equipos que regulan la entrada del gas
en el interior de la cavidad (Fig.2).
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Figura 2: Insuflador de patente
española (Biomed). Tanto la presión máxima
como el volumen de insuflación se prefijan en los
displays inferiores de las columnas correspondientes. La
presión y el volumen reales aparecen en los displays
superiores.
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Existen diversos modelos de insufladores pero básicamente
todos ellos controlan dos parámetros:
- Flujo (litros/minuto). Velocidad de entrada del CO2.
- Presión (mmHg). Ejercida por el gas en la cavidad.
Estos parámetros se establecen al principio de la intervención.
El flujo inicial debe ser lento (2-3 l/m) y la presión de
trabajo debe ser la mínima necesaria para tener una adecuada
presentación del campo quirúrgico (habitualmente entre
10 y 15 mmHg). Los equipos suelen disponer de alarmas de hiperpresión
y en algunos casos de un sistema valvular de salida de gas en tales
circunstancias.
La pantalla del insuflador suele mostrar información sobre
flujo y presión preestablecidos, flujo y presión actuales
y volumen de gas utilizado. Algunos aparatos disponen también
de calentadores y humidificadores del gas. Se recomienda que el
equipo disponga de elementos de seguridad que protejan al paciente
de la hiperpresión abdominal, del flujo retrógrado
de gas (con el consiguiente riesgo de contaminación) y de
accidentes eléctricos o contaminación electromagnética
(7,8,9).
A pesar de todas las precauciones, el empleo de CO2 en la cirugía
laparoscópica ha demostrado no ser inocuo, sobre todo después
de generalizarse la misma a pacientes de todo tipo. Este hecho ha
propiciado la búsqueda de métodos alternativos como
la utilización de otros gases (óxido nitroso, gases
inertes…) y también el empleo de procedimientos
de retracción mecánica de la pared abdominal
que permitan llevar a cabo la “cirugía laparoscópica
sin gas” (10).
Se han diseñado múltiples procedimientos, desde los
más caseros hasta los más sofisticados, para retraer
la pared abdominal y así facilitar la intervención
en ausencia de neumoperitoneo. Pueden clasificarse según
el tipo de retracción que originan en tres grandes grupos:
A. Retracción Puntual (ejemplos: sistema expansor de la cavidad
abdominal ACE-WISAP de Semm, retractor endoscópico en forma
de T de Gazayerli y “Sling” de Banting y Cuschieri).
Todos ellos requieren durante su uso de la aplicación simultánea
de neumoperitoneo de baja presión.
B. Retracción Lineal (ejemplos: retractor de Araki, retractor
en forma de U de Kitano, sistema de expansión de la cavidad
peritoneal PCA de Schaller). Requieren neumoperitoneo inicial para
colocarlos. Traccionan de la pared desde dos puntos elevándolos.
En ocasiones se colocan en el plano subcutáneo, como el alambre
subcutáneo de Hashimoto.
C. Retracción Plana (ejemplos: Pelvi-Snake de Volz, Suspendor
3-X de Mouret, Laparolift, sistema de retracción modular
MORES de Gutt, Laparotenser de Lucini). Todos ellos ejercen una
tracción plana de la pared mediante diversos procedimientos
(Fig.3). En ocasiones son de acero inoxidable, por tanto reutilizables,
y en otras ocasiones se componen de elementos reutilizables y elementos
desechables. Así, el Laparolift consiste en un elemento retractor
de plástico en forma de abanico (Laparofan) que se introduce
en la cavidad a través de una incisión de 2 cm. El
Laparofan se abre pegado al peritoneo parietal y se conecta al extremo
de un brazo neumático fijado a la mesa del quirófano,
que lo eleva mediante la presión de un botón. El laparoscopio
se introduce por la misma incisión que el Laparofan, que
es desechable.
Algunos retractores, como el de Braun Aesculap, incorporan también
un mecanismo que se introduce en la cavidad para retraer el paquete
intestinal, habitualmente mediante el despliegue de una membrana
plástica desechable (11) (Fig. 3).
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Figura 3: Retractor de pared de
Aesculap SA. Totalmente inventariable, las ramas metálicas
que se introducen en el abdomen por la incisión periumbilical
se cuelgan del dinamómetro que a su vez pende de
un brazo fijo a la mesa del quirófano. La fuerza
de retracción aplicada se puede ver en el dinamómetro.
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Las ventajas que se atribuyen a la cirugía laparoscópica
sin gas son:
- Evita las posibles complicaciones del neumoperitoneo con CO2
- Permite utilizar instrumental de laparoscopia y también
instrumental convencional
- Simplifica el diseño de los trócares de acceso,
ya que no son necesarios los sistemas valvulares que evitan la
pérdida de gas
- Permite la utilización de lavado-aspiración sin
restricciones
- La ausencia de presión positiva en la cavidad durante
la intervención hace que las posibles pérdidas sanguíneas
sean más evidentes que en presencia de neumoperitoneo,
y por tanto, aunque ello obliga a mantener una hemostasia muy
cuidadosa durante la intervención, ello redunda posteriormente
en beneficio del paciente (11).
Entre los inconvenientes que se han atribuido a este procedimiento,
que han limitado su difusión, se encuentra el costo del material,
la incomodidad asociada a la necesidad de incorporar un elemento
más a la mesa del quirófano, el dolor postoperatorio
que algunos consideran superior al que se produce tras el empleo
de neumoperitoneo, y sobre todo la imposibilidad, en algunos casos,
de conseguir un campo quirúrgico adecuado, lo que implica
para muchos autores alargamiento del tiempo de intervención.
El abordaje retroperitoneal
Muchos procedimientos laparoscópicos pueden realizarse mediante
el abordaje directo del espacio extraperitoneal, respetando la cavidad
peritoneal y su contenido (lo que evita en gran medida el íleo
paralítico postoperatorio). Entre ellos se encuentran la
reparación de la hernia inguinal, la nefrectomía,
la adrenalectomía, la linfadenectomía, la cirugía
ureteral y la cirugía de la columna lumbo-sacra.
El conocimiento anatómico es muy importante si se emplea
este abordaje, ya que los espacios de trabajo son pequeños,
suelen tener abundante grasa y no se encuentran las referencias
anatómicas habituales.
Se han descrito diversas técnicas para acceder a los diferentes
espacios extraperitoneales (retropúbico o espacio de Retzius,
iliaco retroperitoneal de Bogros y espacio lumbar retroperitoneal).
Hay cirujanos que acceden mediante la combinación de movimientos
laterales de la óptica y neumoperitoneo a unos 14-15 mmHg.
Otros emplean inicialmente la disección digital del plano
preperitoneal. Lo más frecuente es la utilización
de balones expandibles. Se trata de trócares
especiales que incorporan un globo que se distiende mediante la
introducción de aire o suero en su interior y permiten el
paso de la óptica a su través para efectuar la disección
bajo visión directa. Una vez conseguido el espacio de trabajo
deseado, el globo se retira y se conecta directamente el neumoperitoneo
a un trócar normal de acceso (12).
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