Mesa Redonda “Diagnóstico y tratamiento de la litiasis de la V.B.P.”
Auditorio 10:00 – 11:30H
Presidente: Dr. J. Méndez (Bilbao)
Moderador: Dr. J. A. De Diego (Madrid)
Ponentes: Dr. J. Galindo (Madrid)
Dra. C. Rodero (Valencia)
Dr. S. Azagra (Luxemburgo)
Dr. M. Antozzi (Buenos Aires)
Dr. A. L. Buenadicha (Madrid)

Abrió la Mesa el Dr. J. Galindo, de Madrid, con dos ponencias “Diagnóstico y manejo preoperatorio de la coledocolitiasis” y “Tratamiento secuencial en dos tiempos: esfinterotomía endoscópica y colecistectomía laparoscópica posterior”. Los métodos diagnósticos preoperatorios más empleados hoy en día son la ecografía en primer lugar y, en un segundo término, la colangioRMN (que ha desbancado a la CPRE por su fácil disponibilidad, su sensibilidad y especificidad, y su inocuidad).

El método de diagnóstico intraoperatorio considerado aun hoy en día como el “gold estándar” continúa siendo la colangiografía intraoperatoria. No obstante, sigue siendo motivo de debate su indicación rutinaria o selectiva.

En cuanto al tratamiento, el Dr. Galindo reconoció que también es controvertido y que depende del Centro donde se trabaje y de las técnicas disponibles en el mismo, así como de la experiencia de los distintos profesionales. Sin embargo planteó como método ideal con diagnóstico preoperatorio de la coledocolitiasis, su extracción mediante CPRE y posteriormente colecistectomía laparoscópica. Si la coledocolitiasis se descubre intraoperatoriamente, las opciones son múltiples, y se debe elegir aquella en la que el cirujano tenga mayor experiencia.

A continuación, la Dra. C. Rodero presentó la alternativa del tratamiento de la coledocolitiasis, el “Tratamiento en un tiempo: abordaje laparoscópico de la VBP”.

La experiencia de 12 años en el Servicio de Cirugía del Hospital La Fe de Valencia se refiere a 1328 colecistectomias laparoscópicas, con una incidencia de coledocolitiasis del 6,02% (83 casos). Todos ellos fueron tratados en un solo tiempo durante la misma intervención laparoscópica, practicándose, según el caso, extracción transcística del cálculo, coledocotomía y colocación de tubo de Kehr o coledocoduodenostomia.

Durante su ponencia sobre “Diagnóstico intraoperatorio y tratamiento de la coledocolitiasis”, el Dr. J. S. Azagra defendió la realización rutinaria de la colangiografía intraoperatoria, como se lleva a cabo en su Servicio. En caso de coledocolitiasis se realiza tratamiento en el mismo tiempo intraoperatorio, mediante laparoscopia ya sea por vía transcística (indicaciones: colédoco no dilatado, diámetro del cálculo < 4mm, diámetro del cístico > 3mm), mediante el procedimiento clásico y disecando el cístico hasta el colédoco, o mediante coledocotomía (en el resto de los casos).

Por su parte, el Dr. M. Antozzi, de Buenos Aires (Argentina), explicó las diferentes posibilidades de “Derivaciones biliodigestivas laparoscópicas”, que incluyen la coledocoduodenostomía, la hepaticoyeyunostomía, la papilotomía transduodenal y la colecistoyeyunoanastomosis. Estas técnicas se asocian a una mortalidad del 5% y una morbilidad del 20%. Están indicadas en:

• litiasis múltiple
• megacolédoco
• obstrucción maligna
• fracaso endoscópico
• obstrucción benigna pancreática

La coledocoduodenostomía siempre ha sido considerada como la peor opción, con una alta tasa de complicaciones y colangitis recidivantes. Pero el Dr. Antozzi, en una serie de 47 pacientes seguidos a 4 años, solo encontró un caso de colangitis y otro de estenosis que se solventó con dilatación endoscópica.

Finalizó las ponencias de esta Mesa el Dr. A. L. Buenadicha, con las “Indicaciones de cirugía abierta en patología litiásica” (que todavía las hay). Tales indicaciones, según el ponente son:

• Docencia de cirugía abierta
• Reintervenciones de vía biliar
• Fístulas biliodigestivas
• Síndrome de Mirizzi
• Sospecha de malignidad
• Coledocolitiasis no tratable endoscópicamente

El Dr. Buenadicha quiso resaltar la importancia de no considerar la conversión como un fracaso de la cirugía, sino como una sabia decisión que puede evitar complicaciones en muchos casos.

Durante la Discusión, se preguntó desde el público al Dr. Azagra su actitud ante una coledocolitiasis no solucionable por laparoscopia. El interpelado contestó que, si no es posible la extracción del cálculo con ayuda del coledocoscopio, utiliza un drenaje de Desplantez para hacer una CPRE guiada tras la intervención. También se le preguntó si tenía problemas de “sifonaje” en la coledocoduodenostomía, a lo que respondió que no, incluso empleándola en ancianos con empedrado coledociano.