INTRODUCCIÓN
La opinión del residente acerca de su formación en cirugía laparoscópica no puede entenderse sin encuadrarla en el contexto de la propia residencia. El residente, durante su periodo de formación, es o debería ser una persona insatisfecha. Esa insatisfacción viene dada por la dificultad de afrontar el reto de tratar a los enfermos y a las enfermedades partiendo de los conocimientos adquiridos durante su formación pregrado. Esta es claramente insuficiente tanto en los aspectos teóricos específicos de cada una de las especialidades como, y en mayor medida, de los aspectos prácticos de la misma. Si bien este razonamiento es aplicable a cualquier especialidad, las quirúrgicas conllevan además con la desventaja del menor conocimiento práctico. Este hecho hace que el residente demande formación en todos aquellos ámbitos de su especialidad donde le corresponda trabajar. La cirugía laparoscópica, por su más tardía introducción y su menor difusión es quizás el paradigma de este planteamiento.
La formación de los residentes fuera de España
La situación no es nueva ni exclusiva de nuestro país. Encuestas realizadas a residentes en los últimos años muestran que en otros países la situación es similar a la que se describe en el nuestro.
Rattner et al1 realizaron el año 2001 una encuesta a aquellos residentes que habían asistido a algún curso o eran candidatos a la SAGES. Enviaron 985 formularios, recibiendo 85 respuestas (la baja participación en estas encuestas parece ser una constante en todos los estudios), con un cuestionario de 15 preguntas acerca de procedimientos laparoscópicos avanzados. En esta categoría incluían la funduplicatura de Nissen, herniorrafia, esplenectomía y colectomía laparoscópicas. Hasta un 58% de los encuestados habían acudido a algún curso de cirugía laparoscópica avanzada fuera de su programa de residencia. Los porcentajes de cirugías realizadas y expectativas de realizar en la residencia se muestran en la Tabla 1.
Cirugías laparoscópicas |
Realizados 3
o menos |
Expectativas
de más de 10 |
| Herniorrafia |
45% |
-- |
| Funduplicatura Nissen |
60% |
32% |
| Colectomía |
81% |
10% |
| Esplenectomía |
86% |
4% |
Tabla 1
Hasta un 65% estarían dispuestos a prolongar un año más su residencia para entrenamiento específico en cirugía laparoscópica si estuviera disponible. Preguntados también sobre la posible repercusión en la formación del residente de estos programas de fellowship, un 65% de aquellos que no tenían estos programas consideraban que podían perjudicar su formación en cirugía laparoscópica. Sin embargo, sólo un 24% de los encuestados que tenían uno de estos programas en sus centros consideraban que afectaban su formación, mientras que un 47% respondían que no sentían que les afectara de ninguna manera.
Sus conclusiones inciden en la necesidad percibida por los residentes de mejor formación en cirugía laparoscópica avanzada y en la probable utilidad de los programas de formación postresidencia, que parece que serían bien acogidos y que no tendrían una gran repercusión en la formación de los residentes de los centros que los albergaran.
Chiasson et al2 en el 2003 encuestaron a 235 residentes canadienses (el 60% de los cuestionarios enviados) acerca de la situación de la formación en cirugía laparoscópica en sus centros. El 92% de los encuestados esperaban realizar procedimientos de cirugía laparoscópica básica y el 53% esperaban realizar procedimientos avanzados dentro de la duración de su residencia. Pero sólo un 18% de los mismos creían que su formación en cirugía laparoscópica avanzada sería adecuada. Un 91% pensaban que era responsabilidad del departamento al que estaban adscritos el proporcionar la formación adecuada en cirugía laparoscópica avanzada.
Preguntados por los factores que influían más en esta situación y usando una escala de 1 (poco importante) a 5 (muy importante). Las respuestas aparecen detalladas en la Tabla 2.
Factores |
Puntuación (mediana) |
| Número limitado de casos para procedimientos avanzados |
5 |
| Escasa oportunidad para actuar como primer cirujano |
5 |
| Escaso tiempo de quirófano |
5 |
| Falta de interés del cirujano responsable |
4 |
| Falta de apoyo por el departamento de cirugía |
4 |
| Falta de interés del residente |
1 |
Tabla 2
Los residentes se mostraban preocupados acerca de su capacidad para adquirir los conocimientos precisos para estos procedimientos avanzados una vez finalizada su residencia. El 99% de los encuestados verían con buenos ojos la existencia de cirujanos especialistas en cirugía laparoscópica por su potencial beneficio en cuanto a la formación del residente.
La formación de los residentes en cirugía laparoscópica en España
Existen también estudios en nuestro medio. En el año 2003 desde la Sección de Cirugía Endoscópica de la Asociación Española de Cirujanos3 se encuestó a 855 cirujanos (el 32.3% de los cuestionarios remitidos) de los cuales sólo el 25% realizaban algún procedimiento de cirugía laparoscópica avanzada (no incluían la cirugía de la hernia inguinal o las técnicas antirreflujo, que eran realizadas por otro 26% de los cirujanos). La opción de formación más aceptada (332 respuestas) era la tutela de cirujanos expertos. Sin embargo, sólo un 53% opinan que el residente debe saber realizar cirugía del reflujo o de la hernia inguinal; un 32% opinan que sólo deben saber realizar colecistectomías y tan sólo un 15% de creen que un residente debe hacer cirugía avanzada al final de su formación.
MATERIAL Y MÉTODO
Ante esta situación y en el contexto del IV Congreso Nacional de la SECLA se decide intentar recoger la opinión de los residentes españoles en cuanto a su formación en cirugía laparoscópica. Ante la imposibilidad de contactar directamente con los residentes, se remite un cuestionario a las diferentes comisiones de docencia de los hospitales en donde existen residentes de especialidades con cirugía laparoscópica. Se recoge la opinión de 54 residentes, sin que podamos saber el total de residentes a los que finalmente les llegó la encuesta pero calculando que son algo menos del 10% del total de residentes de cirugía general. No se obtuvieron respuestas de ningún residente de ginecología, cirugía pediátrica o de cirugía torácica y sólo de dos residentes de urología.
En este cuestionario se incluían 16 preguntas cerradas y una última abierta para recoger comentarios de los encuestados. Se analizaban múltiples aspectos, desde los procedimientos realizados en los hospitales como la capacidad de los mismos para realizar una adecuada formación en cirugía laparoscópica y las posibles soluciones.
- Encuesta de la SECLA a los residentes
Estado de la docencia de la Cirugía Laparoscópica en España
RESULTADOS
Dentro de estos datos aparece el hecho de que un 64% comentan que en sus centros no se realiza nunca o raramente cirugía laparoscópica urgente. El 80% reconocen que el residente no realiza nunca o raramente ninguna cirugía laparoscópica avanzada. Más preocupante que el bajo número de intervenciones es quizás el hecho de que un 50% de los encuestados consideran que los especialistas responsables de su formación no están capacitados para la docencia de la cirugía laparoscópica avanzada; el 92% consideran insuficiente su formación en procedimientos avanzados. Ante la pregunta de la utilidad de cursos usando simuladores o animales de experimentación, el 98% respondían afirmativamente.
Encuesta a residentes. SECLA 2005
64% CL urgente nunca o raramente
80% Residente nunca o raramente hace CL avanzada
50% consideran especialistas no capacitados para la docencia de CL avanzada
92% consideran insuficiente su formación
96% consideran imprescindibles cursos con simuladores o con animal de experimentación
DISCUSIÓN
Identificación de los problemas
La formación de los residentes de las especialidades quirúrgicas recae en nuestro medio en los médicos especialistas que trabajan en sus departamentos. La obligada supervisión de los residentes durante estos procedimientos es técnicamente más compleja y eso la convierte en una cirugía que es más difícil de ser ayudada por el especialista. La potencial iatrogenia del residente es mayor y las posibilidades de evitarla o repararla por parte del especialista son menores, por lo que muchos residentes son apartados de esta cirugía.
Además este problema empeora por el hecho de que existen menos especialistas con experiencia amplia en cirugía laparoscópica avanzada (e incluso en procedimientos intermedios como herniorrafias hiatales o inguinales). Este inconveniente enlaza con otro punto de dificultad del residente para operar: el mayor interés por parte de los especialistas en realizar ellos mismos las intervenciones. Bien por su escasa experiencia, bien por su interés en mejorarla o en desarrollar nuevos procedimientos, es el propio especialista el que realiza los procedimientos lo que desplaza a los residentes a los puestos de ayudantes en quirófano.
Por último, recordar que el escaso desarrollo de la cirugía laparoscópica avanzada en nuestro medio y el menor número de casos disponibles para estos procedimientos que para la cirugía abierta, hacen que sea más difícil enseñar la cirugía laparoscópica. En cirugía programada, y en cirugía urgente es aún en mayor medida, el número de procedimientos que se realizan en los diferentes centros quizás aún no es suficiente como para satisfacer los requisitos de formación de especialistas y residentes.
Actualmente estos problemas tienen una incidencia muy diferente entre los diferentes centros. Quizás ello hace aún más importante el desarrollo de una acreditación oficial de los diferentes centros y programas de cirugía laparoscópica. Esto permitiría conocer en mayor profundidad los recursos de formación disponibles, los problemas a solucionar y las soluciones que se pueden ofrecer a los residentes.
Posibles soluciones
Cursos con animales de experimentación
Son cursos claramente definidos y con capacidad contrastada para mejorar la formación de los cirujanos que acuden a los mismos. Existen en nuestro país y en el mundo muchos centros acreditados que los imparten con gran calidad. Pero tienen múltiples inconvenientes. Principalmente el alto coste que suponen y la necesidad de que sean cursos de corta duración. También influyen los problemas éticos de la utilización de animales para experimentación y la necesidad de una infraestructura avanzada para la realización de los mismos.
Cursos en hospitales diferentes al de la residencia
Estos cursos se pueden realizar bien en hospitales sin residentes o con programas de residencia pero que organicen cursos de formación externos. Si bien son muy útiles, se solapa con los anteriores el hecho de que son caros y de corta duración. El hecho de que los residentes sean de otros centros y por lo tanto los especialistas no los conozcan reduce casi a cero las posibilidades de participar en procedimientos excepto como ayudantes.
Tanto estos como los anteriores tienen un serio inconveniente: la aplicación de los conocimientos aprendidos en los centros de origen es muy baja. Suelen ser procedimientos que no se realizan en estos centros y con lo aprendido en estos cursos no basta para comenzar a realizarlos. Ello conlleva que se trate de un esfuerzo poco útil o rentable.
Simuladores físicos
El inconveniente principal de estos es que las tareas a realizar con los mismos son limitadas. Ello conlleva que su utilidad se limita al entrenamiento en las habilidades básicas requeridas en la cirugía laparoscópica. A cambio son la opción más barata, aunque con diferencias muy importantes entre los más sencillos y los más avanzados y accesibles de todas ellas. Desde nuestro punto de vista, constituyen el equivalente en cirugía laparoscópica a los que se realiza en cirugía abierta con las prácticas de disección y manejo de suturas usando manos de cerdo, trapos de cocina,… Al igual que parece absurdo que el primer punto que dé un residente sea directamente sobre un ser humano, quizás el primer acercamiento de un residente a la cirugía laparoscópica debería ser usando un simulador y no en un quirófano.
Simuladores de realidad virtual
También denominados de realidad aumentada, parten de los simuladores usados para el entrenamiento de los pilotos de aeronaves. Tienen unas tareas también limitadas pero sin embargo permiten el desarrollo de más habilidades que los simuladores físicos. Su inconveniente es que son mucho más caros y sofisticados, lo que a día de hoy disminuye las posibilidades de la generalización de su uso. A cambio, esta sofisticación ofrece un punto innovador: la posibilidad de evaluar algunos parámetros de manera objetiva, a diferencia de los demás que sólo se basan en evaluaciones subjetivas.
En estos modelos chocan frontalmente el desarrollo que ingenieros han conseguido (de gran complejidad y con enormes dificultades técnicas) y las exigencias de los cirujanos (que lo encuentran muy alejado de la realidad y por lo tanto tienden a rechazarlo y a encontrarle defectos). A día de hoy su utilidad principal es el aprendizaje y no el perfeccionamiento. Son útiles por tanto para los residentes en formación, no para cirujanos experimentados que deseen desarrollar procedimientos más avanzados. Y quién sabe si en el futuro no terminará por ser obligatorio el aprendizaje en estos simuladores como paso previo a la realización de procedimientos en seres humanos.
Respecto de estos simuladores también hacer hincapié en otro condicionante. Actualmente su desarrollo está en manos de empresas privadas, que buscan beneficios. Si los obtienen, esto actuará como aliciente para que inviertan más dinero en investigación y desarrollo lo que dará como resultado la aparición de mejores simuladores.
Rotaciones externas
La posibilidad de acceder a una formación específica en un centro con mayor desarrollo de la cirugía laparoscópica durante la residencia es una opción apetecible para muchos. Consume parte del tiempo de la residencia pero implica un cambio de centro de formación. Esto hace que los residentes acudan a un centro donde no les conocen y por lo tanto aparece el problema de la falta de confianza en sus habilidades, lo que disminuye enormemente la posibilidad de participar en las cirugías. Además el cambio de localidad que es necesario en muchas ocasiones las hace económicamente costosas (sobre todo si el residente no mantiene su sueldo o no puede realizar, y por tanto cobrar, sus guardias habituales). Como último punto reincidir en la inexistencia de una acreditación formal de los centros y programas, lo que dificulta mucho la elección del centro donde realizarla.
Programas tipo Fellowship
Esta solución conlleva plantearse la cirugía laparoscópica como una “superespecialización” de la cirugía. La formación durante la residencia es insuficiente y para mejorarla se decide segregar parcialmente esta formación, de manera que las personas que estén interesadas en desarrollar ese aspecto de su formación dediquen un tiempo después de terminada la residencia en mejorar específicamente en esa área. Si bien estos programas existen en otros países, la dificultad para su uso quizás radica en la rigidez del sistema actual: la movilidad del personal sanitario es reducida y la salida profesional se ve muy limitada como para poder asumir el dedicar uno o dos años tras la residencia a uno de estos programas. El coste de los mismos depende de la retribución que percibiera el cirujano, puesto que si ésta es similar a la de un residente o un becario puede disminuir el interés por la misma.
Estudios realizados en otros países ofrecen puntos de vista contradictorios: desde que estos programas no empeoran la calidad de la formación del residente e incluso la mejoran1,4 hasta que deben ser abandonados e integrar la formación en cirugía laparoscópica avanzada el último año de la residencia5.
Aumentar el número de intervenciones
El aumentar el número de procedimientos que se realizan por laparoscopia se puede conseguir insistiendo en tres puntos. El primero es insistir en la realización de más cirugía de Urgencias: intentar que casi todas las colecistitis se realicen por laparoscopia y plantear la posibilidad de usar la laparoscopia en apendicectomías, herniorrafias u obstrucciones de intestino delgado. El segundo es apoyar el uso de la laparoscopia exploradora, sobre todo en determinadas neoplasias como gástrica, pancreática,… Por último, aumentar el porcentaje de laparoscopia en determinadas patologías (por ejemplo, enfermedades benignas del colon). Con estos tres puntos conseguiríamos aumentar el número de intervenciones, aumentando considerablemente la experiencia de los especialistas y por ende ofreciendo más posibilidades al residente.
Es posible que algunas de estas cirugías no sean económicamente más rentables para el sistema al realizarse por vía laparoscópica o supongan poco beneficio para el enfermo (siempre que no supongan perjuicio, claro está). Pero el planteamiento es por el interés formativo de las mismas, que quizás debería soslayar esos inconvenientes.
Modificar el programa de la especialidad de CGYD
El actual programa nacional de la especialidad de CGYD (realizado en el año 1986) ubica a la cirugía laparoscópica como grado cinco, el de mayor complejidad. En el nuevo proyecto se quiere corregir esta situación, que claramente no se corresponde con la realidad actual. Se pretende que el residente durante su formación realice al menos 30 procedimientos laparoscópicos como cirujano, siendo de ellos al menos 15 colecistectomías laparoscópicas. La inserción de trócares de laparoscopia se considera grado 2, la apendicectomía y colecistectomías laparoscópicas grado 3, la funduplicatura laparoscópica grado 4 y el resto de cirugía laparoscópica avanzada grado 5. Esta normativa general quizás ayude a exigir a los centros que forman especialistas que se adecuen a los nuevos requerimientos y facilitará un arma para considerar como “no válidos” a aquellos que no puedan proporcionar esta formación a sus residentes.
Futuro incierto
Ante este panorama, con muchas dificultades y muchas opciones para intentar mejorarlo, aparecen varios interrogantes. ¿Se convertirá la cirugía laparoscópica en una subespecialidad? ¿Estará solamente en manos de superespecialistas? ¿Quedará la formación en cirugía laparoscópica avanzada para después de la residencia? ¿O es que aún no se le ha dado tiempo suficiente a la cirugía laparoscópica para alcanzar su máximo potencial?
Son muchas las dudas y probablemente estas sigan sin resolverse, al menos a corto plazo. Existen muchas soluciones también: probablemente ninguna idónea, pero sí complementarias entre ellas; hay que tenerlas a todas en cuenta y tratar de sacar el máximo provecho.
Pero no se debe olvidar que la formación del residente es imprescindible, pues son los residentes los especialistas del mañana y toda inversión en ellos se ve recompensada posteriormente al desarrollarse más la especialidad y alcanzarse cotas anteriormente desechadas por imposibles. Nada podrá sustituir la habilidad y el esfuerzo personal, pero se deben crear un marco y las oportunidades para el óptimo desarrollo de estos.
Por último, terminar con una cita de Víctor Hugo, válida para el futuro de la cirugía laparoscópica y para mucho más, donde cada cual deberá decidir cómo identificarse:
“El futuro tiene muchos nombres.
Para los débiles es lo inalcanzable.
Para los temerosos es lo desconocido.
Para los valientes es la oportunidad.”
BIBLIOGRAFÍA
1. Rattner DW, Apelgren KN, The need for training opportunities in advanced laparoscopic surgery. Surg Endosc. 2001 Oct;15(10):1066-70.
2. Chiasson PM, Pace DE, Schlachta CM, Mamazza J, Poulin EC. Minimally invasive surgery training in Canada: a survey of general surgery.Surg Endosc. 2003 Mar;17(3):371-7. Epub 2002 Nov 20
3. Feliu X, Targarona EM, García A, Pey A, Carrillo A, Lacy AM, Morales-Conde S, Salvador JL, Torres A, Veloso E. La cirugía laparoscópica en España. Resultados de la encuesta nacional de la Sección de Cirugía Endoscópica de la Asociación Española de Cirujanos. Cir Esp 2003;74(3):164-70
4. Einarsson JL, Timmins A, Young AE, Zurawin RK. Does a minimally invasive surgery fellowship impact surgical experience among gynecology residents? J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2004 Nov;11(4):464-6.
5. Nussbaum MS. Surgical endoscopy training is integral to general surgery residency and should be integrated into residency and fellowships abandoned. Semin Laparosc Surg. 2002 Dec;9(4):212-5.
