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Jueves 20 abril de 2006
Tarde
16:00 a 17:30 H. Mesa de Complicaciones Comunes del Abordaje Laparoscópico en las diferentes especialidades
Palacio de la Asamblea
Presidente: Miguel Velasco García (Puerto Real)
Moderador: Jose Mª. del Val Gil (Teruel)
Ponentes:
Juan J. Hernández Aguado (Madrid)
Miguel García López (La Línea de la Concepción)
Emilio Julve Villalta (Málaga)
Carlos Martínez-Almoyna Rullán (Oviedo)
Carmen Rodero Astaburuaga (Valencia)
El Dr. M. García López, cirujano de La Línea de la Concepción, presentó sus resultados en cirugía laparoscópica haciendo especial hincapié en la incidencia de complicaciones, su diagnóstico y tratamiento. Refirió una casuística de cinco esplenectomías por púrpura trombopénica idiopática sin complicaciones y recomendó la conversión como la mejor manera de evitar las mismas durante la cirugía laparoscópica.
A continuación, pasando al terreno de la Urología, el Dr. Julve Villalta (Málaga) refirió una incidencia global de complicaciones en laparoscopia urológica del 12% al 18%. Este ponente hizo un repaso sistematizado de las mismas clasificándolas en:
- Complicaciones inherentes al abordaje laparoscópico (lesiones de pared abdominal, lesiones vasculares, lesiones intestinales)
- Complicaciones relacionadas con los procedimientos urológicos (lesiones ureterales y vesicales, lesiones diafragmáticas, lesiones viscerales y lesiones mesentéricas)
- Complicaciones postoperatorias, que incluían las siguientes:
- ileo paralítico (los procedimientos extraperitoneales disminuyen la incidencia de esta complicación)
- extravasación urinaria
- anuria, generalmente por defectos en la anastomosis urinaria tras la prostatectomía radical
- lesión intestinal no diagnosticada durante la cirugía
- hemorragia tardía o hematoma pelviano
- dolor y lesión neuromuscular
- dehiscencia de la herida
- hernia de pared abdominal
En cuanto a las complicaciones de la laparoscopia en Cirugía Pediátrica, el Dr. C. Martínez Almoyna (Oviedo) comenzó su ponencia presentando algunos aspectos diferenciales de este tipo de abordaje en los niños:
- Hasta un 60% de las intervenciones que se realizan en Cirugía Pediátrica son por laparoscopia
- La mayoría de las complicaciones ocurren al inicio de las curvas de aprendizaje
- Los lactantes son un grupo especial dentro de la Cirugía Pediátrica
El Dr. Martínez Almoyna se basó en su amplia experiencia para recomendar que se revise todo el aparataje (funcionamiento del insuflador y de la columna, funcionamiento de la electrocoagulación...) e instrumental antes de comenzar la cirugía y que se explore la cavidad abdominal completa antes de iniciar cada procedimiento. La vía de acceso de elección en estos pacientes es la abierta (con trócar romo) y los trócares del instrumental se deben introducir con firmeza controlada, suavemente y rotando la muñeca (el ponente comparó el gesto con los golpes en el golf). Clasificó las posibles lesiones en tres grandes grupos:
- Lesiones relativas al tipo de acceso (hemorragias, hernias...)
- Lesiones relativas al instrumental (incluyendo las provocadas por movimientos inadvertidos del instrumental, la pérdida de cálculos durante la colecistectomía y las roturas de tejidos)
- Lesiones específicas de las diversas técnicas (como la perforación intestinal)
Cerró la Mesa la Dra. C. Rodero Astaburuaga (Valencia), presentando la casuística de incidencias y complicaciones de la cirugía laparoscópica en la amplia experiencia del Servicio de Cirugía del Hospital La Fe de Valencia. Se refirió de forma global a 2.009 procedimientos de cirugía laparoscópica programada con una incidencia de conversión del 5,67%, repasando la incidencia de complicaciones de los diferentes grupos. En lo referente a colecistectomía (1.328 procedimientos) la Dra. Rodero una incidencia global de complicaciones del 0,22%, es decir, tres casos:
- Lesión de vasos epigástricos, que motivó reintervención del paciente
- Lesión de vena cava inferior, que requirió conversión, y
- Lesión de intestino delgado en el borde mesentérico, que requirió conversión
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Los ponentes de la mesa en uno de los momentos de la exposición |
16:00 a 17:50 H. Sesión de Comunicaciones Cirugía Pediátrica
Sala Galería Parador La Muralla
Moderadores:
Carlos Martínez-Almoyna Rullán (Oviedo)
Raimundo Beltrá Picó (Las Palmas)
16:00 a 17:30 H. Sesión de Comunicaciones Cirugía Bariátrica
Sala Mediterráneo Hotel Tryp
Moderadores:
Roberto Peromingo Fresneda (Madrid)
Luis Molina Trigueros (Madrid)
17:30 a 18:00 H. Conferencia “Estado actual de la enseñanza de la cirugía laparoscópica”
Palacio de la Asamblea
Dra. E. Ortiz Oshiro (Madrid)
OBJETIVOS
- ¿Por qué no puede aprenderse la cirugía laparoscópica igual que la cirugía abierta?
- ¿Cuál es el mejor método de enseñanza de la cirugía laparoscópica?
- ¿Es suficiente con la adquisición de habilidad manual?
- ¿De qué manera puede mejorarse el aprendizaje de la cirugía laparoscópica por parte de residentes y cirujanos?
Partiendo de los objetivos señalados, la Dra. Ortiz Oshiro presentó en primer lugar los aspectos diferenciales de la cirugía laparoscópica que hacen más complejo su aprendizaje, así como la preocupación manifestada por algunas instituciones y organismos internacionales sobre la formación en cirugía endoscópica. La ponente hizo un repaso de los diferentes métodos de enseñanza y aprendizaje en cirugía laparoscópica (aprendizaje teórico, simuladores físicos, simuladores de realidad virtual, entrenamiento en animales de experimentación...), señalando la necesidad de que todos los procedimientos de aprendizaje estén integrados en programas estructurados. La Dra. Ortiz Oshiro hizo hincapié en que la adquisición de destreza no es el único elemento necesario para poder llevar a cabo una intervención laparoscópica con éxito. La adquisición de destreza es importante pero debe ir acompañada de conocimientos teóricos y de experiencia que pongan los cimientos de una adecuada toma de decisiones.
La ponente recordó los datos presentados durante el IV Congreso SECLA en Madrid en marzo de 2005 sobre la situación de la formación en laparoscopia de los residentes de Cirugía General en España, con resultados tan claros como preocupantes: el 50% de los residentes consideraba que los especialistas de su entorno no estaban capacitados para la docencia de la CL avanzada y el 92% de los residentes consideraban insuficiente su formación. La situación en nuestro país no es, por desgracia, muy favorable para la docencia, pero hay centros donde se hace mucha cirugía laparoscópica y de calidad. Y hay centros desde donde se han hecho y se siguen haciendo esfuerzos muy importantes para favorecer la docencia de la cirugía laparoscópica. No hay soluciones mágicas ni recetas que valgan para todos, pero un granito de arena hacia la solución en nuestro país sería que todos esos esfuerzos aislados tuvieran un cierto apoyo institucional.
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Elena Ortiz Oshiro durante su exposición. |
CONCLUSIONES
- El abordaje laparoscópico implica conocimientos especiales de fisiopatología, aparataje e instrumental, así como de práctica clínica, que lo hacen diferente y más complejo que el abordaje abierto. Los riesgos que corre el paciente son diferentes y pueden ser mayores.
- Los diferentes procedimientos de entrenamiento en habilidades no son excluyentes sino complementarios entre sí. No hay procedimiento ideal.
- El entrenamiento en habilidad manual no garantiza formación cognitiva ni capacidad de tomar decisiones.
- La mejoría de la situación del aprendizaje de la cirugía laparoscópica requiere de un esfuerzo de voluntad por parte de las instituciones, de los hospitales, de los cirujanos individuales y de los propios residentes.
17:30 a 18:00 H. Sesión de Comunicaciones Cirugía Torácica
Sala Mediterráneo Hotel Tryp
Moderadores:
Juan José Rivas de Andrés (Zaragoza)
Marcelo Fernández Jiménez (Salamanca)
18:30 a 19:00 H. Conferencia “Cirugía Hepática por Laparoscopia”
Palacio de la Asamblea
Dr. Francis Navarro (Montpellier)
De acuerdo con el Dr. Navarro (Montpellier), la mortalidad admitida para la cirugía hepática abierta es del 1-2%. La primera cuestión planteada por el conferenciante fue: ¿hacemos lo mismo por laparoscopia?
Indicaciones de la cirugía hepática por laparoscopia:
- Metástasis
- Carcinoma hepatocelular sobre hígado cirrótico (requisitos: Child A y cirujano experimentado para que el tiempo de intervención no altere aún más la función hepática)
- Colangiocarcinoma intrahepático
- Tumores benignos (adenoma e hiperplasia nodular focal, cuya enucleación es posible en más del 70% de los casos y es más frecuente en mujeres jóvenes)
El Dr. Navarro consideró los aspectos más controvertidos de la cirugía hepática por laparoscopia: la ausencia de reconstrucción tras las resección, la presencia de malignidad y la necesidad de que el cirujano que la lleve a cabo sea experto en cirugía hepatobiliar. Además la laparoscopia introduce un mayor riesgo de sangrado, dificulta la exploración y produce riesgo de embolia gaseosa.
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Francis Navarro en un momento de su conferencia. |
Repasando la literatura existente (B Gayet 86 resecciones Br J Surg 2006, JF Gigot 37 resecciones Ann Surg 2002, Kaneko 30 casos Am J Surg 2004...) y basándose en los resultados de las 431 hepatectomías publicadas, el conferenciante encontraba diversas razones para promover este abordaje:
- Por laparoscopia se respetan los principios de la cirugía oncológica (márgenes de seguridad, resección anatómica, curetaje ganglionar...)
- La ecolaparoscopia permite exploraciones completas
- La supervivencia a 2 años es la misma que en cirugía abierta
Pero las hepatectomías mayores laparoscópicas son peligrosas:
- Alargamiento del tiempo quirúrgico
- Alargamiento del tiempo de clampado pedicular
- Ausencia de control vascular (no se puede controlar la cava como en cirugía abierta)
- Mayor riesgo de hemorragia
- Riesgo de embolia gaseosa
- Imposibilidad de reconstrucción (anastomosis hepatoyeyunal)
Por lo tanto el Dr. Navarro no recomendaba promover esta cirugía fuera del entorno de ensayos clínicos. No obstante, se pueden realizar resecciones hepáticas laparoscópicas seguras teniendo en cuenta los siguientes aspectos:
- Adaptación del instrumental que se utiliza en cirugía abierta para laparoscopia (bisturí ultrasónico, armónico etc.)
- Perfecta exploración de la cavidad
- Selección rigurosa de pacientes (lesión única y segmentaria, en hepatocarcinoma que sean Child A, prioritariamente tumores benignos en pacientes jóvenes)
- Hepatectomías menores (medio segmento) en tumores del segmento lateral izquierdo o segmento anterior del lóbulo derecho, con ausencia de deterioro parietal
18:30 a 19:00 H. Conferencia Enfermería “Búsqueda y publicación de recursos en Internet. Su aplicación a la Enfermería”
Sala Bahía Hotel Tryp
D. Luis Torrecillas Rojas (Algeciras)
19:00 a 20:30 H. Mesa de Cirugía Laparoscópica del Suelo Pélvico
Palacio de la Asamblea
Presidente y moderador: Virgilio Fresneda Moreno (Madrid)
Ponentes:
Julio Mayol Martínez (Madrid)
José Mª. Sánchez Jordán (Cádiz)
José Heriberto Amón Sesmero (Valladolid)
En esta Mesa se planteó de forma multidisciplinar el abordaje laparoscópico de la patología del suelo pélvico, mediante la reunión de ponentes de las tres especialidades implicadas: Cirugía General, Dr. Mayol Martínez (Madrid), Ginecología, Dr. Sánchez Jordán (Cádiz) y Urología, Dr. Amón Sesmero (Valladolid). Comenzó el Dr. Sánchez Jordán, exponiendo aspectos generales de los defectos del suelo pélvico y su clasificación en tres niveles:
- Nivel I. Prolapso
- Nivel II. Cistocele – Rectocele
- Nivel III. Incontinencia
El Dr. Sánchez destacó el importante papel de la vagina como elemento de sujeción del suelo pélvico.
A continuación el Dr. Amón Sesmero (Hospital del Río Hortega, Valladolid) presentó una ponencia titulada “La laparoscopia en el prolapso de los órganos pélvicos”. En ella, el ponente repasó los diferentes procedimientos de reparación de este problema, señalando sus ventajas e inconvenientes. Señaló que, aunque el 80% de la cirugía del prolapso pélvico se lleva a cabo por vía vaginal, este abordaje tiene un riesgo de recurrencia elevado. Este riesgo disminuye por vía abdominal, pero conlleva los inconvenientes de la laparotomía, salvo que se haga por laparoscopia. El Dr. Amón ilustró su ponencia con un video mostrando la técnica de la sacrocolpopexia abdominal.
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José Heriberto Amón Sesmero en su ponencia. |
El último ponente, Dr. Mayol, comenzó repasando los conceptos de rectocele, enterocele y prolapso. Definió este último como “descenso de una víscera localizada en la cavidad pélvica”, clasificándose en grados 0 a IV. Entre los estudios preoperatorios que deben realizarse, el ponente señaló la necesidad de efectuar una endoscopia para descartar patología asociada en el colon (con ecoendoscopia si es preciso) y los estudios dinámicos correspondientes, entre los que se encuentran manometría, videodefecografía, electromiografía y resonancia magnética dinámica.
El Dr. Mayol explicó las ventajas del abordaje laparoscópico para este procedimiento, tanto intraoperatorias (mejor visión del campo quirúrgico) como postoperatorias (menor tiempo de recuperación y menos dolor de las pacientes), pero reconoció la dificultad técnica del procedimiento y el alargamiento del tiempo de intervención. En este sentido apuntó las ventajas importantes que podría tener la incorporación de la tecnología robótica en estas cirugías. Utilizando imágenes de video, el ponente cirujano explicó el procedimiento tal y como se lleva a cabo en la Unidad del Suelo Pélvico del Hospital Clínico San Carlos (Madrid):
- Preparación y colocación de la paciente en la mesa.
- Introducción del primer trócar con técnica abierta y trócares para el instrumental.
- Identificación del promontorio sacro y liberación de los uréteres.
- Identificación de la vagina (movilizándola desde el exterior con tallo de Hegar o con una valva maleable).
- Una vez disecado el plano, colocación de malla. El ponente explicó su preferencia de prótesis de colágeno porcino en lugar del polipropileno (utilizado más frecuentemente) por la posibilidad de inclusión de este último en el recto.
- La fijación de la prótesis se realiza, de acuerdo con el Dr. Mayol, con puntos de material irreabsorbible en lugar de utilizar las habituales grapas metálicas en forma de espiral (“tacker”), por la posibilidad de que estas emigren.
- Cierre del peritoneo sobre la malla.
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Julio Mayol en un instante de su explicación. |
El ponente concluyó presentando los resultados de su serie (ninguna recurrencia en 6 meses de seguimiento) y las escasas complicaciones aparecidas en la misma.
Durante la discusión se habló del problema de las mallas de polipropileno en contacto con el tubo digestivo y de las grapas en espiral y su potencial migración dentro de la cavidad peritoneal.
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De izquierda a derecha: Julio Mayol, J. H. Amón Sesmero, Virgilio Fresneda y José María Sánchez Jordán.
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19:00 a 20:30 H. Mesa de Cirugía Pediátrica “Pasado, presente y futuro de la Endocirugía”
Sala Galería Parador La Muralla
Presidente: Antonio Ruiz Orpez (Málaga)
Moderador: Francisco J. Berchi García (Madrid)
Ponencias:
Laparoscopia en patología específica
Maria Isabel Benavent Gordo (Madrid)
Cómo ha evolucionado el tratamiento endoquirúrgico pulmonar en el niño
Juan Bregante Ucedo (Palma de Mallorca)
Tratamiento endoquirúrgico del abdomen agudo en Pediatría
Manuel Garrido Morales (Sevilla)
Estado actual de la toracoscopia en el niño
José Mª. Ribó Cruz (Barcelona)
Nuevas perspectivas y abordajes combinados en endocirugía
Jorge Rodríguez Alarcón Gómez (Madrid)
Tratamiento asistido del megacolon en el niño
Ignacio Santamaría Osorio (Badajoz)
19:00 a 20:30 H. Mesa de Técnicas de Enfermería en Cirugía Laparoscópica
Sala Bahía Hotel Tryp
Presidente: José Perea Meléndez (Algeciras)
Moderador: Antonio Fernández Caballero (Algeciras)
Ponentes:
Inmaculada Gallardo Pino (Ceuta)
Gabriel Llamazares Antequera (Málaga)
Araceli Peláez Cabra (Málaga)
Aurelio Pérez Sánchez (Málaga)
Esther Valero Martín (Algeciras)
19:00 a 20:30 H. Mesa de Cirugía Torácica “Retos en la cirugía torácica videoasistida”
Sala Mediterráneo Hotel Tryp
Moderador: Agustín Benítez Domenech (Málaga)
Ponencias:
Estado actual de las resecciones pulmonares videoasistidas
Marcelo F. Jiménez López (Salamanca)
Presente y futuro de la cirugía torácica videoasistida. Tendencias actuales
Juan J. Rivas de Andrés (Zaragoza)
Estado actual del tratamiento de las lesiones pleuropulmonares asistido por videotoracoscopia
Antonio Cueto Ladrón de Guevara (Granada)
Estado actual de la cirugía videotoracoscópica como método diagnóstico en patología torácica
Antonio Fernández de Rota (Málaga)
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