Introducción

Es a comienzos del siglo XX cuando se definen los métodos para la formación del cirujano dentro de una estructura rígida y bien reglamentada donde en lo que al adiestramiento quirúrgico se refiere el cirujano va realizando cirugías de complejidad creciente supervisado por cirujanos expertos.
Con la aparición de la cirugía laparoscópica se plantea la necesidad de modificar estos métodos de formación apoyándose en las nuevas tecnologías.
La revolución quirúrgica que supuso la realización de la primera colecistectomía laparoscópica representa un hito en la evolución de la técnica quirúrgica y abre un nuevo campo en la formación del cirujano.
La cirugía laparoscópica hay que verla más allá del concepto de una nueva instrumentación: es una nueva clase de cirugía.
En poco espacio de tiempo la laparoscopia se convierte en la técnica de elección para la patología litiásica biliar y abre una amplia gama de aplicaciones en el tratamiento quirúrgico de múltiples patologías.

¿Por qué necesitamos nuevas tecnologías?

Por cuatro motivos fundamentales:

1. La rápida asimilación de la laparoscopia por parte de los cirujanos no nos puede permitir aceptar que disminuya la seguridad del paciente debido a la curva de aprendizaje. Este tema ya se comentó en 1993 en el Congreso Mundial de Cirugía de Hong Kong, y allí se hicieron referencias a la necesidad de implantar laboratorios de adiestramiento quirúrgico mediante nuevas tecnologías.
2. Los nuevos procedimientos endoscópicos conllevan importantes puntos débiles: ausencia de sensación táctil y de profundidad y dificultad de manipulación de tejidos al introducir instrumental, más largo y rígido que ejerce efecto palanca haciendo que la enseñanza de estas técnicas requiera un plan de aprendizaje específico.
3. La importante desproporción entre cirujanos ya formados en estas técnicas y cirujanos en formación hace necesario ampliar el número de armas docentes para el aprendizaje.
4. Antiguamente se realizaba enseñanza práctica con animales de experimentación, y aunque hoy se sigue haciendo en muchos centros, estas prácticas no están exentas de limitaciones, por problemas éticos y alto coste económico.

La realidad virtual

Para desarrollar las nuevas técnicas de entrenamiento la medicina imita a la aeronáutica, los pilotos realizan su adiestramiento con simuladores de gran complejidad simulando el ambiente de las cabinas de mando. No se conoce ningún desastre aéreo debido a la curva de aprendizaje del piloto, tratando de imitar el éxito obtenido en su formación con estos innovadores programas se diseñan nuevas vías de entrenamiento laparoscópico. Como producto de la aplicación en técnicas de imagen diagnóstica y los avances informáticos surge la realidad virtual.
El Lap-Sim* 2.0 es el simulador virtual recientemente adquirido por nuestro Servicio. Se compone de un hardware que incorpora diferentes programas y una pantalla en la que se ve la imagen en dos dimensiones tal y como ocurre en la laparoscopia real. Este hardware interacciona con los mandos (2 pinzas fijas) del software que como principal característica tiene feed-back de fuerza: somos capaces de notar resistencia de los tejidos.
Por recreación digital reproduce de una forma muy similar a la real el campo quirúrgico, proporcionando un ambiente de entrenamiento muy adecuado, siendo posible repetir los ejercicios tantas veces como sea necesario.
El programa permite realizar ocho ejercicios diferentes (navegación con cámara, navegación con instrumental, disección de vasos, manipulación de tejidos, coordinación, corte, aplicación de clips y sutura) variando el grado de complejidad (tres niveles) conforme el cirujano va adquiriendo destreza y habilidad. Al término de cada ejercicio de forma inmediata nos ofrece una medición detallada y objetiva de distintos parámetros que permiten identificar defectos puntuales en la realización de la técnica pudiendo concentrarse el estudiante en mejorar sus puntos débiles en próximos intentos.
Es posible crear una base de datos específica para cada estudiante incluyendo nombre, fecha de nacimiento, login de acceso y miembro dominante (zurdo o diestro, factor importante a la hora de diseñar los ejercicios) que nos permite realizar comparaciones y evaluaciones en referencia al grupo. Se pueden diseñar cursos para estudiantes individualmente o para un grupo.
En el último curso organizado por nuestro servicio, tuvimos la oportunidad de utilizar en las prácticas, además del Lap-Sim*, el Promis* un simulador que como principal ventaja y a diferencia del Lap-Sim* combina simulación virtual con física.
Hay muchos estudios que validan la efectividad de estos simuladores entre ellos citar el realizado por el Departamento de Cirugía del Hospital Universitario de Sahlgrenska en colaboración con el departamento de Man-Machine de la Universidad tecnológica de Chalmers.
A pesar de la novedad que para nosotros supone la realidad virtual, no debemos olvidar la importancia de su combinación con la simulación física (columna de cirugía laparoscópica e imitación de cavidad abdominal en un entorno cerrado donde se introduce la cámara y el instrumental para realizar el entrenamiento) y los animales de experimentación (el modelo que habitualmente utilizamos debido a su gran similitud con la anatomía humana y su relativa facilidad de adquisición y manipulación es el cerdo) ya que el uso de las tres armas juntas potencian sus beneficios y redunda en un aprendizaje más completo para el alumno.
Desde la adquisición del Lap-Sim* se han realizado tres cursos combinando ejercicios en ambos simuladores y en animal de experimentación, dos de ellos con alumnos que se iniciaban en las técnicas laparoscópicas, y el tercero un monográfico sobre cirugía de la obesidad.

Fig. 1: Sesión de entrenamiento laparoscópico en el animal experimental (cerdo).		Fig. 2: Lap Sim de Surgical Science.

Fig. 3: Un cirujano realizando una sesión de entrenamiento en el Lap Sim.		Fig. 4: Sesión de entrenamiento en el ProMIS.

Se realizan 2 cursos de 20 horas con 15 residentes en iniciación: durante las prácticas los alumnos van pasando por los diferentes puntos de entrenamiento supervisados siempre por un instructor que previamente ha diseñado los ejercicios.
Los residentes entrenados con el uso del simulador obtuvieron resultados mejores en las distintas técnicas al pasar al modelo animal, realizándose una medición objetiva (medida del tiempo requerido, evidenciándose una progresiva disminución del tiempo necesario para realizar los ejercicios preestablecidos) y otra subjetiva (evaluación de la habilidad por parte de los instructores).
En el test de evaluación realizado al finalizar el curso, los alumnos refieren una mejoría subjetiva de su destreza quirúrgica tanto en el simulador físico como en el animal de experimentación tras el entrenamiento con el Lap-Sim*.
Podemos decir que contamos con un nuevo arma en la iniciación de las técnicas laparoscópicas, fácil y cómodo de usar ya que permite la realización ilimitada de ejercicios de una manera sencilla evitando la necesidad de quirófano y anestesia que precisan los animales de experimentación cuyo uso será más beneficioso una vez que el cirujano haya adquirido cierta destreza con el uso de los simuladores físico y laparoscópico.

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