Viernes 21 de abril de 2006
Mañana

9:00 a 10:30 H. Mesa de Tratamiento por vía laparoscópica de las urgencias abdominales
Palacio de la Asamblea

Presidente: José A. Soro Gosálvez (Palma de Mallorca)
Moderador: Enrique Fernández Sallent (Barcelona)

La primera ponencia, con el título de “El tratamiento quirúrgico de la colecistitis aguda en la era de la cirugía laparoscópica”, fue expuesta por el Dr. César Novo Alonso, del Complejo Hospitalario de Cáceres.

A continuación tomó la palabra el Dr. Rafael Rosado Cobián, del Hospital de Almería, quien disertó acerca del “Tratamiento laparoscópico de la obstrucción intestinal”.

Por último, el Dr. Janafse Hassan, del Hospital de Igualada (Barcelona), abordó el tema “Tratamiento laparoscópico de la perforación gastroduodenal”.

La mesa finalizó con un coloquio entre sus cinco integrantes, al que se sumaron varios asistentes de la sala, especialmente el Dr. Virgilio Fresneda Moreno y el Dr. José A. de Diego Carmona, que aportaron interesantes comentarios a los expuestos por la mesa.

9:00 a 10:30 H. Mesa de Complicaciones y errores a evitar durante la cirugía laparoscópica de la pared abdominal
Sala Galería del Parador La Muralla

Presidente: Eugenio Arévalo Jiménez (Córdoba)
Moderador: Xavier Feliú Palá (Barcelona)

Ponencias:   
Ventajas y desventajas de las distintas mallas utilizadas en la cirugía de la pared abdominal
Xavier Feliú Palá (Barcelona)

Errores y complicaciones al realizar el neumoperitoneo, al colocar los trócares y al liberar las adherencias intraabdominales en la reparación laparoscópica de las eventraciones
José A. Guerrero F Marcote (Granada)

Errores y complicaciones en el manejo del saco herniario, del seroma postoperatorio y en la forma de fijación de la malla
José Muñoz Espejo (Ceuta)

Errores que se deben evitar al realizar una hernioplastia inguinal por laparoscopia
Rafael Toscano Méndez (Málaga)

Por qué no hago cirugía laparoscópica de la pared abdominal
Daniel Vaca Vaticón (Madrid)

En esta Mesa se realizó un análisis detallado de los posibles incidentes y complicaciones de la cirugía laparoscópica de la pared abdominal, incluyendo eventraciones y hernias inguinales. Tras la introducción del Moderador, Dr. Feliú (Barcelona), comparando los diferentes materiales protésicos utilizados en la reparación, inició la ronda sobre eventraciones el Dr. Guerrero (Granada), que centró su ponencia en la problemática de las adherencias en este tipo de cirugía. En su experiencia personal (450 casos), el ponente refirió haber tenido que efectuar 39 reintervenciones de pacientes portadores de mallas, y en todos ellos se encontraron adherencias de diferentes grados. Además en el 59% de ellos el motivo de la reintervención fueron complicaciones provocadas por las mallas. La opción técnica del Dr. Guerrero es el politetrafluoroetileno expandido (PTFE) (“Dual Mesh” de Goretex) por encontrar que este material no produce adherencias a la superficie microporosa de la malla, frente al polipropileno que las produce siempre. Otro problema es el “dobladillo”: las grapas que fijan la malla en su periferia pueden también provocar adherencias, por lo que al ponerla debe procurarse que no queden en contacto con las asas y se deben cubrir también los orificios de los trócares.

A continuación, el Dr. Muñoz (Ceuta) explicó mediante imágenes la técnica correcta de la liberación del saco de la eventración y de la colocación y fijación de la malla para evitar complicaciones intraoperatorias y postoperatorias. Algunos detalles técnicos:

• En la liberación del borde del saco, si hay asas intestinales pegadas al mismo, no utilizar la coagulación
• Utilizar una malla de PTFE de la medida adecuada, con marcas de orientación en los cuatro puntos cardinales, e introducirla por un trócar de 12 mm enrollada por su eje mayor
• Efectuar primero una fijación craneal de la malla sobrepasando el defecto en al menos 3 cm, utilizando para ello una aguja recta introducida percutáneamente
• Antes de proseguir la fijación de la malla, bajar la presión del neumoperitoneo a 6 – 8 mmHg. Si se fija la malla con la presión habitual (12 – 14 mmHg), puede prolapsarse en el postoperatorio
• Una vez fijada cranealmente, continuar con la fijación en sentido caudal, primero por el borde izquierdo, con una doble corona de grapas helicoidales evitando que el borde de la malla se evierta

Para finalizar, el ponente abordó algunos aspectos del tratamiento del seroma postoperatorio destacando que no debe evacuarse por punción (por riesgo de infección y por la inutilidad del gesto, ya que vuelve a formarse), sino recomendar al paciente el uso de una faja durante 8 -  10 semanas, que es el tiempo que suele tardar en reabsorberse.

Pasando a los aspectos técnicos de la hernioplastia inguinal laparoscópica, el Dr. Toscano (Málaga) presentó el procedimiento extraperitoneal (TEP), con imágenes de los diferentes pasos de la intervención. La malla utilizada por este grupo es de poliéster tereftálico (material más dúctil que el polipropileno) no fenestrada y fijada con grapas helicoidales. El Dr. Toscano explicó los detalles a tener en cuenta para evitar incidentes.

Rafael Toscano en su ponencia.

Por último, en una original ponencia diseñada para la controversia, el Dr. Vaca (Madrid) presentó las ventajas de la cirugía abierta en el tratamiento de los defectos de la pared abdominal, explicando sus motivos para no llevar a cabo el abordaje laparoscópico en estos procedimientos y mostrando su larga experiencia en la reparación abierta tanto de hernias inguinales como de eventraciones y otros defectos de la pared. No obstante, el Dr. Vaca concluyó su ponencia con una cita de Heráclito de Efeso sobre lo inevitable del cambio:

         “Nadie se baña en el río dos veces porque todo cambia
         en el río y en el que se baña”  

11:00 a 12:30 H. Mesa de Nuevas Tecnologías en Cirugía Laparoscópica
Palacio de la Asamblea

Presidente y Moderador: José A. De Diego Carmona (Madrid)

Ponentes:    
Isabel García Morales (Málaga)
Enrique Laporte Roselló (Barcelona)
Elena Ortiz Oshiro (Madrid)
Eduardo Soriano Mas (Gijón)

Tras la presentación de los ponentes por parte del Moderador de la Mesa, comenzó la ronda de ponencias el Dr. Laporte (Barcelona), presentando varias innovaciones tecnológicas cuya finalidad es subsanar los inconvenientes que plantea el quirófano de cirugía laparoscópica. El objetivo fundamental es mejorar el flujo del quirófano y reducir el tiempo de espera entre cirugías (que se encuentra en una media de 55 min. en la actualidad), mejorando además la seguridad del paciente y del personal del quirófano. El Dr. Laporte señaló las diferencias entre “quirófano integrado” y “quirófano inteligente”, haciendo una evaluación crítica de ambos y mostró algunos de los desarrollos tecnológicos en los que se encuentra trabajando:

• Proyecto de robótica de asistencia (un brazo telemanipulado) llamado “Dispositivo Instrumental Telemanipulado” (DIT)
• Lámparas inteligentes (OR Intelsun)
• Sistema de recogida de datos del quirófano

Enric Laporte primer ponente de la mesa.

A continuación la Dra. García (Málaga), colaboradora como ingeniero del proyecto del primer robot asistente para cirugía laparoscópica desarrollado en España (Universidad de Málaga), el conocido como asistente ERM, presentó la evolución de dicho proyecto desde su inicio, en colaboración con los Dres. Carlos Vara y Rafael Toscano. Como es bien sabido por los lectores de SECLAEndosurgery, se trata de un brazo mecánico que maneja la cámara de forma telecomandada, respondiendo a la voz del cirujano. En la actualidad, el asistente ERM ha superado todas las pruebas realizadas para comprobar su utilidad y su seguridad en el quirófano e incluso se ha realizado un ensayo clínico comparando los resultados de su utilización con los de la colecistectomía laparoscópica realizada de la forma habitual. Ha demostrado ser cómodo y seguro y se está incorporando a la práctica clínica en su última versión (ERM 3.0), que introduce algunas mejoras.

Continuando con la presentación de tecnologías que pueden mejorar los resultados de la cirugía laparoscópica, el Dr. Soriano (Gijón), director gerente de la empresa Bioser, presentó el sistema Vivostat, que sirve para la obtención de fibrina autóloga y plaquetas a partir de una muestra de sangre del paciente. El sistema incluye un equipo fijo y sistemas desechables, y permite obtener en veinte minutos 6 cc de fibrina autóloga a partir de 120 cc de sangre. Incorpora aplicadores para cirugía abierta y cirugía laparoscópica. El ponente destacó las ventajas del producto en relación a otras fibrinas que hay en el mercado: además de su carácter autólogo, que puede evitar posibles problemas de intolerancia, el producto es muy adhesivo, flexible y elástico en relación a otros de su gama. Para terminar, el Dr. Soriano presentó diversas imágenes ilustrativas de las aplicaciones clínicas del Vivostat: en una mediastinoscopia, en una cirugía bariátrica laparoscópica (para refuerzo de sutura mecánica), en una linfadenectomía (como hemostático) etc.

La última ponencia corrió a cargo de la Dra. Ortiz Oshiro (Madrid), que hizo un repaso del impacto clínico de la incorporación de la cirugía telecomandada o teledirigida, que ha dado en llamarse cirugía robótica, mediante la utilización del sistema Da Vinci de Intuitive Surgical. Frente a los inconvenientes de la cirugía laparoscópica, por todos conocidos, se sitúan las ventajas de la cirugía robótica:

• Instrumentos con extremos articulados y siete grados de movimiento
• Imagen tridimensional
• Sensación natural y ergonómica
• Ausencia de temblor, incluso en tareas de alta precisión
• Comodidad

La Dra. Ortiz mencionó diversos trabajos en los que se demuestra la mayor facilidad de aprendizaje del manejo del robot frente al aprendizaje que requiere la cirugía laparoscópica habitual, permitiendo realizar procedimientos complejos más precozmente gracias al movimiento intuitivo que implica el sistema.

Elena Ortiz Oshiro, última ponente de la mesa.

En cuanto a la aplicación clínica del Da Vinci, la ponente explicó que se han descrito ventajas para la adrenalectomía, la fundoplicatura de Nissen, la miotomía de Heller, la cirugía del colon, el bypass gástrico para la obesidad, la esofaguectomía, la pancreatectomía, la cirugía hepatobiliar, la gastrectomía... en la práctica la mayor ventaja descrita en la literatura es la disminución de la pérdida sanguínea en las cirugías importantes.

La Dra. Ortiz Oshiro terminó mencionando las ventajas que podría tener la incorporación del robot Da Vinci a un gran hospital de la red pública española. Una inversión de este calibre tendría un enorme impacto no solo asistencial. La repercusión social sería inmediata y el hospital vería incrementado en gran medida su prestigio como institución y como centro docente e investigador. La incorporación de una nueva tecnología como esta atraería profesionales excelentes y médicos en formación, que son los profesionales excelentes del futuro. El equipo sería utilizado por diversas especialidades quirúrgicas favoreciendo la colaboración entre las mismas y el intercambio de conocimientos sobre su utilización.

De izquierda a derecha: Eduardo Serrano, Elena Ortiz, José Ángel de Diego e Isabel García.

11:00 a 12:30 H. Sesión de Comunicaciones sobre Patología Gástrica
Sala Galería Parador La Muralla

Moderadores: 
José R. Fernández (Ceuta)
Sonia Sala Díaz (Ceuta)

11:00 a 12:30 H. Sesión de Comunicaciones sobre Colon y Recto
Sala Mediterráneo Hotel Tryp

Moderadores:
Rafael Rosado Cobián (Almería)
José A. Guerrero Fernández (Granada)

12:30 a 13:00 H. Conferencia “El estrecho de Gibraltar: zona de encuentros y desencuentros”
Palacio de la Asamblea

Prof. C. Vara Thorbeck (Málaga)

Carlos Vara junto a las ilustraciones de su conferencia.

El Prof. Vara Thorbeck (Málaga) disertó sobre la historia del estrecho de Gibraltar y las ciudades españolas del norte de Africa, en una interesante y original conferencia con excelente iconografía.

13:00 a 14:30 H. Mesa de Errores a evitar en la Cirugía de la Obesidad Mórbida
Palacio de la Asamblea

Presidente y Moderador:  José Hernández Martínez (Murcia)

Ponentes:    
Miguel A. Carbajo Caballero (Valladolid)
Jose L. de la Cruz Vigo (León)
Abelardo García de Lorenzo y Mateos (Madrid)
Luis Molina Trigueros (Madrid)
Roberto Peromingo Fresneda (Madrid)

Esta interesante Mesa dió comienzo con la intervención del Dr. Carbajo (Valladolid). La misión de la cirugía bariátrica, según este ponente, es mejorar la situación del paciente evitando comorbilidades y muerte prematura, y no tanto mejorar su aspecto estético. El Dr. Carbajo repasó los posibles errores que se pueden cometer en el desarrollo de este tipo especial de cirugía:

• Errores derivados de asumir un elevado número de riesgos: por admitir las expectativas desmedidas del paciente y por falta de experiencia (que condiciona falta de intuición)
• Errores que dependen de nuestra relación con el paciente:
• hay que aprender a escuchar y a comunicar la verdad
• aprender a transmitir el reconocimiento de la obesidad como una enfermedad grave, crónica, irreversible e incurable
• tener en cuenta los problemas que implica la obesidad en la relación personal y familiar del paciente
• reconocer los límites: de la información, de la implicación del cirujano en el proceso, de la responsabilidad en el “contrato” suscrito con el paciente y sus familiares. Tener en cuenta el “coste” de esa implicación
• Errores ante la posibilidad de complicaciones graves y de la muerte:
• valoración ética de la relación entre agresividad quirúrgica, resultados clínicos y morbimortalidad
• el aprendizaje de una técnica es cuantificable pero la experiencia en el manejo de las complicaciones no tiene forma de medirse

Afortunadamente el ponente también explicó la forma de evitar estos errores:

• Utilizar las guías clínicas de las Conferencias de Consenso
• Realizar una evaluación multidisciplinaria del paciente
• Consentimiento informado
• Seleccionar los pacientes (en este sentido, el Dr. Carbajo hizo hincapié en la problemática especial que plantean los pacientes con obesidad central, que suelen ser varones. Recomendó no iniciar la experiencia en laparoscopia con ellos)
• Entrenamiento y cualificación
• Atención especial al postoperatorio, por la dificultad en la detección de complicaciones en estos pacientes

Miguel Ángel Carbajo  primero de los ponentes en intervenir en su mesa.

A continuación, el Dr. De la Cruz (León) presentó la incidencia y la forma de resolución de las complicaciones en su dilatada experiencia en bypass gástrico laparoscópico. El total de complicaciones fue del 9,2% (66 en 712 casos), repartidas del siguiente modo:

	Postoperatorias	Tardías	Total
Mayores	2,8%	1,1%	3,9%
Menores	3,1%	2,2%	5,3%

En la experiencia del ponente, la más frecuente complicación tardía es la obstrucción. En cuanto a las complicaciones mayores (28 de 712, o un 3,9%), 12 de ellas fueron fístulas (1,7%) de las cuales cinco requirieron reintervención, y el resto hernias en el espacio de Petersen. El Dr. De la Cruz alertó sobre la necesidad de reintervenir pronto a estos pacientes ante la sospecha de complicaciones. En su experiencia las fístulas precoces se deben reintervenir todas por laparoscopia y efectuar una resutura de la anastomosis. Su manejo de la anastomosis gastroyeyunal incluye la comprobación intraoperatoria con azul de metileno, la colocación de drenaje aspirativo de rutina y la realización de un tránsito esofagogastroduodenal a las 24 horas de la intervención. En cuanto a los cuadros obstructivos por herniación interna, este experto cirujano refirió que la incidencia ha disminuido desde que realiza el bypass antecólico (y no retrocólico como antes, lo que favorecía la herniación transmesocólica).

José Luis de la Cruz aportó su dilatada experiencia en bypass gástrico laparoscópico.

Las conclusiones de este ponente fueron:

• La detección de la obstrucción intestinal postoperatoria requiere un alto índice de sospecha
• Las fístulas precoces son casi siempre quirúrgicas. Las tardías pueden depender de muchos factores y pueden no serlo
• La reintervención laparoscópica resulta poco agresiva y muy resolutiva

En la siguiente intervención, el Dr. García de Lorenzo (Madrid), intensivista, aportó el punto de vista médico sobre el postoperatorio de estos pacientes en una ponencia titulada “Predicción de complicaciones en la cirugía bariátrica”. Según este ponente, de acuerdo con la literatura pertinente, la cirugía de la obesidad mórbida tiene una mortalidad del 0,5% y una morbilidad del 5%. Los factores de riesgo predictores de complicaciones en el postoperatorio de estos pacientes son los siguientes:

1. BMI mayor de 40 (curiosamente, por debajo de esta cifra el BMI tiene un efecto mínimo en la aparición de complicaciones)
2. Edad superior a 60 años
3. Presencia de comorbilidades (respiratorias, HTA)
4. Técnica (el procedimiento que más se asocia a complicaciones es el cruce duodenal)
5. Clasificación ASA mayor o igual a III

A continuación el Dr. Molina (Madrid) presentó los errores a evitar en la cirugía abierta de la obesidad desde la perspectiva de su amplia experiencia en el Hospital Clínico San Carlos (534 pacientes intervenidos desde 1990). La mayoría de las reintervenciones de este grupo se deben a la conversión de gastroplastias verticales a bypass gástrico y a elongaciones de bypass.

El ponente clasificó los errores en tres grandes grupos:

1. Errores preoperatorios: protocolo incompleto. Además del estudio preoperatorio y preanestésico, incluyendo endoscopia oral, el ponente señaló la necesidad de determinar la posible presencia de H. Pilory en estos pacientes si se va a realizar un bypass gástrico, y erradicar el germen en caso positivo. También recalcó el Dr. Molina la importancia de explicar adecuadamente el procedimiento al paciente y a sus familiares.
2. Errores en la intervención. Entre los detalles técnicos considerados importantes por el ponente se encuentran los siguientes:
   • Para la gastroplastia vertical bandeada: utilizar una sonda de Fouché ajustada a la curvadura menor, practicar doble grapado y aplicar una banda de Goretex de 5,2 cm. de perímetro
   • Para el bypass gástrico: doble grapado, marcaje del segmento intestinal distal para evitar ascender el asa incorrecta, transiluminación del mesenterio y del mesocolon para decidir los puntos de sección, comprobación de la integridad de los rodetes tras el disparo de la máquina de sutura circular, refuerzo de la anastomosis con puntos sueltos, comprobación de la ausencia de hemorragia en la luz tras el disparo de la máquina, medición de todo el intestino delgado antes de decidir el punto de corte, cierre de todos los ojales y colocación de drenajes aspirativos en la anastomosis gastroyeyunal.

3. Errores postoperatorios: el Dr. Molina recomendó efectuar un estudio radiológico de control no antes del 5º día p.o.

Luis Molina presentó los errores a evitar en la cirugía abierta de la obesidad.

La mortalidad de esta serie es del 1,17%. El ponente cerró su interesante intervención con una frase de Bertrand Russell:

                   “¿Para qué repetir errores antiguos
                   habiendo tantos errores nuevos que cometer?”

Cerró la Mesa el Dr. Peromingo (Madrid), joven cirujano del Hospital Ramón y Cajal que sin embargo acumula una gran experiencia en bypass gástrico laparoscópico (101 procedimientos realizados en los últimos 3 años). Bajo el título “¿Qué hemos aprendido?”, el ponente presentó interesantes detalles técnicos de la intervención utilizando imágenes pareadas para comparar la realización del procedimiento laparoscópico con el bypass biliopancreático abierto que se realizaba en el centro previamente. Algunos de estos “trucos” técnicos fueron:

• Cierre del ojal mesentérico con puntos sueltos
• Ascenso retrocólico y retrogástrico para el asa, cerrando con puntos el ojal del mesocolon
• Utilidad de las fundas de Goretex (SeamGuard) para evitar la hemorragia de la línea de grapas durante la creación del reservorio
• Anastomosis con endograpadora lineal y luego cierre manual del orificio, comprobando la estanqueidad de la anastomosis y dejando un drenaje no aspirativo

El Dr. Peromingo terminó explicando sus excelentes resultados: una fístula en toda la serie y una incidencia de morbilidad postoperatoria inferior al 12% (frente al 35% de la técnica abierta previa).

De izquierda a derecha: Roberto Peromingo, Luis Molina, Miguel Ángel Carbajo, José Hernández, José Luis de la Cruz y Abelardo García de Lorenzo.

13:00 a 14:30 H. Sesión de Comunicaciones de Pared Abdominal
Sala Galería Parador La Muralla

Moderadores: 
R. Toscano Méndez (Málaga)
 J. Tirapo García (Ceuta)

13:00 a 14:30 H. Mesa de Incontinencia Urinaria
Sala Bahía Hotel Tryp

Esta Mesa no se llevó a cabo

13:30 a 14:30 H. Mesa de Enfermería Quirúrgica “La enfermería en la cirugía laparoscópica del colon”
Sala Mediterráneo Hotel Tryp

Presidente: J. C. Querol Gutiérrez (Ceuta)
Moderador: A. Fernández Caballero (Algeciras)

Ponentes:    
I. Martín Escribano (Málaga)
A. González Salguero (Ceuta)
M. Isabel Picón (Ceuta)