Grosseto (Italia)
Miércoles 25 junio 2008

E. Ortiz Oshiro

English version

E.O.O. En el año 2003 fuí a un Congreso en Valladolid y allí tuve la oportunidad de escucharle hablar sobre la cirugía robótica del páncreas. Quedé absolutamente impresionada por las posibilidades de la técnica robótica y empecé a luchar para conseguir el equipo, lo que era muy difícil debido a las características del sistema sanitario público español. Pese a todo, lo conseguimos en el 2006. Ahora tenemos solamente dos años de experiencia robótica, y estamos en un momento muy interesante porque estamos aprendiendo la factibilidad de los procedimientos. Desde su gran experiencia, como pionero mundial, ¿piensa que el abordaje robótico se va a extender? Mi impresión personal es que hay una parte importante de la comunidad quirúrgica que piensa algo así como “yo no necesito el robot porque soy un excelente laparoscopista”. ¿Qué piensa usted de esto?

P.C.G. Sí, pero creo que van a perder la batalla. El futuro será la robótica. Intentaré explicar por qué, hay dos razones fundamentales: una es más evidente para todo el mundo pero probablemente no es la más importante, lo más evidente es que la capacidad de movimiento de los instrumentos controlados electrónicamente no es comparable con la de los instrumentos habituales de la laparoscopia, y no es verdad que un buen cirujano sea capaz de hacer las mismas cosas. No es verdad. Yo creo que soy un buen cirujano laparoscopista pero no soy capaz de hacer una sutura de 5-0 de un conducto biliar a un asa en Y de Roux o una sutura de 6-0… Eso no es verdad. Yo no puedo extirpar un aneurisma de la arteria renal y luego realizar una reconstrucción perfecta… Esto no es realizable por laparoscopia. Esto está muy claro. Todo el mundo, incluso la persona más simple, puede entender que un instrumento de endomuñeca controlado electrónicamente sea capaz de conseguir movimientos mejores que los instrumentos laparoscópicos rígidos. Pero esta no es la razón más importante. Hay otra menos evidente pero, a la larga, cada vez más importante. La cirugía robótica es el comienzo de una revolución que podemos llamar “virtual”. ¿Qué significa esto? Esto significa que el cirujano no está tocando tejidos, está simplemente manipulando una imagen. Así, podemos considerar la operación como un proceso con dos brazos: un brazo es la adquisición de la imagen y el otro es la respuesta en forma de movimiento, la respuesta mecánica del instrumento. Y la mente humana está entre estos dos brazos. Ambos brazos, la adquisición de la imagen y la respuesta mecánica de los instrumentos, son procesos controlados por ordenador. Esto significa que son mejorables con todas las posibilidades de mejora de la informática. Consideremos la adquisición de la imagen: nuestra capacidad para ver un órgano está limitada por la capacidad de nuestros ojos para ver ciertas radiofrecuencias y somos capaces de ver algunos detalles pero no de “penetrar” en los tejidos. Ahora pensemos en las posibilidades del ultrasonido o el scanner: los ultrasonidos son capaces de detectar vasos y de dibujarlos, incluso en la profundidad de un órgano. Por tanto el ordenador puede crear algo que no existe y mejorar lo virtual. Por ejemplo, podríamos trabajar en imágenes mostrando los vasos de un órgano determinado, o viendo la emisión infrarroja de un tumor… la posibilidad de desarrollo de este proceso de adquisición de imágenes es enorme, porque es controlado por un ordenador. Y pensemos ahora en el brazo eferente: es una respuesta mecánica que también está controlada por ordenador. Así, podemos transmitir este control a través de continentes o podemos miniaturizar los instrumentos, o podríamos utilizar instrumentos desechables radioguiados… sí, porque todo este proceso es controlado por ordenador. Entonces, ¿cuál será el papel de la mente humana en este proceso? Precisamente el control. La parte de tomar las decisiones. La mente humana estará en medio de este proceso controlado por ordenador, siendo capaz de decidir: “Quiero hacer esto…”, “seguir adelante…”, o “por favor, veamos la arteria…”. El ordenador dirá: “¿Está seguro de que quiere cortar la arteria hepática?” y tu dirás “Sí” o “No”. Puede que en el futuro incluso algunas partes de la intervención sean automáticas. Así, el ordenador elegirá por si solo la manera más fácil de disecar el tejido y puede que la mente humana solo tenga que controlar un piloto para decidir realizar alguna parte de la intervención especialmente difícil, mientras que la mayor parte de la misma es realizada por el ordenador.
Detrás de la puerta hay una gran revolución que mucha gente está infravalorando. Esa revolución es lo virtual. La cirugía se está convirtiendo en parte de un proceso informático, de un proceso matemático científico, y esta revolución está conectada a lo virtual. Las técnicas robóticas solo son los primeros pasos. A largo plazo esto será lo más importante, y no la capacidad de los instrumentos.

Caricatura del Prof. Giulianotti que se encuentra en un mural en una de las salas de acceso a los quirófanos del Hospital de la Misericordia (Grosseto, Italia)		Un momento de la entrevista concedida por el Prof. Giulianotti a SECLAEndosurgery, en el Centro de Formación en CMI y Robótica del Hospital de la Misericordia (Grosseto, Italia)

E.O.O. ¿Por qué decidió empezar a hacer cirugía robótica y cuales fueron los principales inconvenientes al principio?

P.C.G. Es una larga historia… Yo ya estaba desarrollando la cirugía minimamente invasiva, porque entendía que el concepto más importante en la cirugía moderna es la reducción de las consecuencias del trauma quirúrgico. A veces tenemos consecuencias no naturales a causa del abordaje, del acceso de la cirugía, y esta era una idea muy atractiva e interesante. Pero, al mismo tiempo, me daba cuenta de que los instrumentos laparoscópicos habituales eran muy toscos, muy primitivos, y no me gustaban muchos procedimientos laparoscópicos al principio porque no podían reproducir la sofisticación técnica de la cirugía abierta
El abordaje robótico requiere, al menos al principio, mucho trabajo, tienes que planificar perfectamente cada intervención, tienes que conocer muy bien cómo funciona el equipo robótico y el laboratorio es absolutamente importante y también realizar trabajos preliminares en cadáver. Por eso luché para conseguir este laboratorio desde el principio, porque pienso que cuando estás tratando con tecnología nueva, para sacar el mayor partido de las mejores cualidades de esa nueva tecnología, necesitas hacer trabajo experimental. El laboratorio es absolutamente fundamental.

E.O.O. Usted es un cirujano muy completo. Desde el principio de la cirugía robótica en Europa, usted y su equipo están presentes en la literatura científica con la mayoría de las técnicas quirúrgicas realizadas mediante abordaje robótico. Partiendo de estas importante experiencia, ¿cual es el procedimiento quirúrgico que en su opinión se beneficia más de la cirugía robótica?

P.C.G. Déjeme hacer una consideración previa, y después le diré cual es el procedimiento que yo considero, en la actualidad, más beneficiado por la robótica. Tras algunos años de experiencia, pienso que podemos dividir las intervenciones que se pueden hacer con el robot en tres grandes grupos: Procedimientos que no han cambiado, que yo considero que los beneficios de utilizar el robot, en este momento con la tecnología actual, fuera de propósitos de formación (puede ser importante en un programa mantener algunos procedimientos sencillos solo para entrenamiento)… Yo creo que operar una vesícula no varía se use robot o no, aunque la calidad de la imagen sea muy alta y aunque nunca vayas a tener una lesión. Sin embargo, a la larga, incluso estos procedimientos menores pueden beneficiarse de la cirugía robótica: hay desarrollos interesantes de la “solo-surgery” que, para la gente joven, pueden ser opciones adecuadas para hospitales e instituciones privadas. Así, son procedimientos sencillos que puedes hacer solo sin ningún tipo de ayudante utilizando el 4º brazo o puede que el 5º brazo del robot. Entonces, en este momento algunos procedimientos no se modifican por utilizar la robótica: el Nissen y la vesícula son ejemplos de esto. Hay un grupo en el otro extremo, en mi opinión, hay procedimientos que solo se pueden hacer con el robot, con abordaje minimamente invasivo. Si no tienes el robot disponible, simplemente no puedes hacerlos. Por ejemplo, una reconstrucción tubárica por estenosis para conseguir fertilidad mediante una reconstrucción con sutura intracorpórea de 10-0 por laparoscopia no es posible, extirpar un aneurisma de una arteria visceral, como la renal o la esplénica y reconstruirlas mediante una anastomosis vascular terminoterminal  de 5-0 o 6-0… estos procedimientos no son factibles por laparoscopia y para hacerlos tienes que volver a la cirugía abierta. Entre estos dos extremos (procedimientos que no se modifican y procedimientos que solo se pueden hacer con robot) hay un gran grupo de procedimientos que en mi opinión se hacen mejor con el robot. Se pueden hacer por laparoscopia: un Whipple se puede hacer por laparoscopia. Yo puedo hacerlo. Pero utilizando la robótica obtienes una calidad extra. Por tanto, este grupo de procedimientos mejora en algunos de sus pasos con la robótica.
Volviendo a la pregunta inicial, qué procedimiento se beneficia más clínicamente de la robótica, yo diría muchos ejemplos pero, en mi opinión, la pancreatectomía distal con preservación del páncreas es uno de los más claros. Por laparoscopia, algunas partes de la intervención pueden no ser factibles porque tienes que disecar todas las ramas del páncreas de los vasos esplénicos. Por supuesto puedes ligar o seccionar la arteria esplénica, o la vena esplénica, pero corres el riesgo de tener un infarto esplénico. Los vasos cortos gástricos no son suficientes para preservar el bazo. Así, con la robótica, en un 91-100 % de los casos puedes preservar el bazo. Esto es un gran beneficio. Y este paciente se puede ir de alta en un par de días. Hay un problema de fuga menor del páncreas, pero solo uno de cada diez pacientes puede volver con alguna colección, tienes que revisar al paciente pero el 90% de los pacientes se pueden recuperar sin problemas.

E.O.O. ¿Qué piensa del NOTES?

P.C.G. El NOTES es muy interesante. Creo… es consistente con la filosofía que me gusta. La cirugía que minimiza el trauma de acceso al cuerpo… El NOTES va en esa dirección. Pero déjeme decir que los instrumentos del NOTES en este momento son muy toscos, así que la posibilidad de hacer cirugía clínica, alguna tarea relevante, en pacientes en este momento no es verdad. Hay un montón de operaciones simuladas, que son mezcla de laparoscopia y NOTES…
El NOTES tiene un futuro, pero basándose en la robótica. Así, tu estarás trabajando desde la consola a través de alguna sonda flexible con microinstrumentos saliendo por ella y capaces, controlados desde la consola, de hacer todos los movimientos sofisticados que se necesitan hoy en día para realizar una cirugía real.

E.O.O. ¿Cree que nosotros veremos eso?

P.C.G. Yo ya he probado algún prototipo en California… Esto no es futuro a largo plazo, esto está detrás de la esquina. Yo probé un prototipo… era una vesícula en un animal experimental.

Varios momentos de la entrevista concedida por el Prof. Giulianotti a SECLAEndosurgery, en el Centro de Formación en CMI y Robótica del Hospital de la Misericordia (Grosseto, Italia)

 

E.O.O. Si la robótica se va a generalizar, ¿cuáles son los requisitos que cree que debe cumplir un cirujano para poder llegar a ser un “cirujano robótico”? ¿Cree que hay cirujanos con mejores condiciones para acceder a esta tecnología?

P.C.G. Hay mucha preocupación sobre la formación desde los principios de la laparoscopia, mucha preocupación sobre que los cirujanos jóvenes no aprenden cirugía abierta… Muchos cirujanos que no han hecho ninguna colecistectomía abierta son capaces de hacer de hacer perfectas laparoscopias. Así que pienso que este problema está sobredimensionado. En cualquier caso, creo que la situación optima es un conocimiento específico de la patología del órgano que quieres operar, por supuesto, si quieres hacer una hepatectomía, necesitas conocer todas las técnicas de la cirugía abierta, tener experiencia en hepatectomía y, después de eso, conocimientos de laparoscopia básica porque eso te enseña acerca de todos los problemas básicos que puedes tener: empañamiento de la óptica, aspiración de la sangre de forma adecuada, obtener una exposición adecuada del campo laparoscópico... Por lo tanto, conocimiento específico del órgano que quieres tratar, y conocimiento básico de laparoscopia porque necesitas saber todos los trucos específicos de la laparoscopia, y después de eso puedes empezar directamente con la cirugía robótica. Aprender el trabajo básico en la consola solo lleva un par de días, si te sientes seguro en un par de días puedes empezar con cirugía básicas como colecistectomía o Nissen. La curva de aprendizaje del Nissen, creo yo, está alrededor de veinte casos o treinta casos, después de 20 – 30 casos puedes perfectamente ir más lejos…

E.O.O. Hay algunos cirujanos tratando de transmitir la idea de que no necesitas conocimientos de laparoscopia para empezar a hacer cirugía robótica. Intentan demostrar que la ventaja fundamental de la robótica es que se puede hacer sin conocimientos de laparoscopia. Yo no estoy de acuerdo con eso, ¿qué piensa usted?

P.C.G. No es verdad. Puede ser verdad para algún tipo de cirujanos especialistas, como los urólogos, porque repiten mucho los procedimientos (como la próstata), tienen siempre el mismo campo y pueden aprender lo básico de la laparoscopia mientras hacen y aprenden la robótica, pero para los cirujanos yo creo que saber laparoscopia es un requisito básico porque, como le dije antes, hay problemas comunes, a veces son problemas sencillos que puedes solucionar… pero tienes que saber cómo. Si tienes empañada la videocámara, si tienes alguna hemorragia y tienes que reaccionar rápido… necesitas saber cómo utilizar los clips, cómo dar puntos… es más complejo. Si quieres hacer una cirugía sofisticada necesitas saber laparoscopia.

E.O.O. Sobre la cuestión del ayudante en la mesa y el equipo, ¿piensa que es importante el trabajo de equipo cuando se hace cirugía robótica? ¿Es más importante al principio?

P.C.G. Este es un punto muy importante. El papel del equipo es fundamental. Es fundamental al principio porque no puedes resolver todos los problemas desde la consola. Puedes tener dificultades mecánicas, colisión de los brazos, problemas con los cambios de instrumentos… necesitas tener un equipo muy bueno que sepa exactamente cómo funciona el sistema. En cuanto al papel del ayudante, creo que depende del tipo de cirugía. Si es una cirugía sencilla, podemos pensar en el futuro en expandir las posibilidades del robot y trabajar solos. Hay algunos tipos de “solo surgery” para procedimientos sencillos. Pero para los complejos necesitas tener un buen cirujano trabajando contigo, porque a veces incluso el papel del ayudante puede ser difícil: conseguir la exposición adecuada, colocar clips en lugares difíciles, saber cómo aspirar selectivamente, saber cómo hacer más visible el punto de sangrado… Así, en procedimientos complejos, el papel del ayudante es más demandante que en laparoscopia porque estás limitado por el robot en la mesa y la comunicación no es tan directa… así que tienes que confiar en una ayuda eficaz. Sé que algunos cirujanos que han fallado en desarrollar un programa robótico con éxito fueron algunos que no creían en el trabajo. Pensaban que podían sentarse en la consola y hacer la cirugía inmediatamente. Esa es una idea estúpida. Y han fallado… Para desarrollar un programa robótico con éxito tienes que implicarte personal y profesionalmente.

E.O.O. Agradecemos sinceramente al Prof. Giulianotti su cordialidad y la atención que nos ha prestado, y estamos seguros de que sus opiniones y comentarios resultarán muy interesantes para todos nuestros lectores interesados en la cirugía laparoscópica y robótica.