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HEMICOLECTOMIA DERECHA LAPAROSCÓPICA

ESTEBAN COLLAZO, F.Unidad de Cirugía Colorrectal Servicio de Cirugía 2
Hospital Clínico San Carlos Madrid

La cirugía laparoscópica del colon supone un abordaje diferente a la vía abierta pero siguiendo los mismos principios desde el punto de vista oncológico, con unos resultados que la literatura sustenta, siendo superiores en cuanto a resultado estético, dolor post-operatorio y estancia hospitalaria. Las indicaciones actuales serian: pólipos, enfermedad inflamatoria intestinal, angiodisplasia, enfermedad diverticular y patología tumoral. Las contraindicaciones se limitan a tumores localmente avanzados (T4), cirugías previas salvo apendicectomía o colecistectomía y contraindicaciones anestésicas.

Exponemos la técnica quirúrgica paso a paso:

Colocación del paciente
Decúbito supino con miembros superiores junto al cuerpo para permitir una cómoda disposición de cirujano y ayudantes. Sujeción a nivel torácico con dispositivo adhesivo que se fija a la mesa quirúrgica para evitar el desplazamiento del paciente con la movilización. La colocación de perneras con piernas flexionadas ligeramente y protección es opcional, pudiendo contribuir a la estabilidad posicional. La mesa se coloca en decúbito lateral izquierdo y ligero anti-Trendelenburg.
El cirujano y primer ayudante se colocan a la izquierda del paciente con monitor situado frente a ellos. El segundo ayudante, que no es imprescindible, puede situarse entre las piernas o en el lado izquierdo.

Equipamiento técnico
Debemos disponer de una torre de laparoscopia estándar, con posibilidad de grabación, práctica que recomendamos para el auto aprendizaje, detección de errores, docencia y comunicación. Es aconsejable la disponibilidad de instrumentos de coagulación – corte (Ligasure, Ultracision). La óptica que preferimos es la de 30º pues permite una mejor visualización del ángulo hepático, aunque puede utilizarse sin problema un equipo de 0º. En cuanto al instrumental recomendamos el uso de pinzas atraumáticas para evitar lesiones al manipular el intestino.

Disposición de los trócares
Sigue el esquema de la figura 1, con la cámara en infraumbilical, mano derecha del cirujano en trócar 1 (10-12 mm) inmediatamente por encima del ombligo, mano izquierda en trócar 2 (10-12 mm), situado ligeramente a la izquierda de la línea media infraumbilical y tracción en trocar 3 (5 mm) en fosa iliaca derecha línea medio clavicular. Recomendamos trócares sin cuchilla para evitar lesiones a los vasos epigástricos y disminuir la posibilidad de herniación posterior. Como norma, establecemos una distancia mínima entre trócares equivalente a un puño que permite un cómodo uso del instrumental.

Figura 1. Disposición de trócares

Exploracion de la cavidad abdominal
Debe ser completa y sistemática tras la inserción del primer trócar. Tras la misma debe decidirse si se continúa o es necesario convertir por: adherencias complejas, tumor T4 o imposibilidad de localizar la lesión. Posteriormente se desplaza cranealmente el epiplon mayor y las asas intestinales hacia la izquierda a lo que ayuda en gran manera el propio neumoperitoneo y la gravedad por la posición del paciente.

Exposición vascular y disección inicial
Localizamos el ileon terminal y traccionamos para exponer los vasos ileocólicos: abrimos el peritoneo en abanico hacia la mesentérica superior (Fig.2) y disecamos los vasos ileocólicos. Se localiza el duodeno y se separa cuidadosamente (Fig.3) antes de la sección vascular (Fig.4) que realizamos con endograpadora por mayor seguridad. Pueden utilizarse clips u otros métodos.


Figura 2. Exposición de vasos ileocólicos y apertura peritoneal		Figura 3. Disección duodenal

Figura 4. Sección de vasos ileocólicos

Después se procede a la identificación y ligadura de los vasos cólicos derechos (Fig.5), lo que permite un amplia visualización retromesocólica y una buena disección retroperitoneal. Dejamos una gasa en la zona de disección que luego encontraremos al realizar la liberación parietal y protegerá el duodeno.

Fig. 5 Exposición de los vasos cólicos derechos

Diseccion retroperitoneal y mesocólica
Continuamos la disección retroperitoneal de medial a lateral, con suaves gestos sobre el duodeno, hasta alcanzar el borde hepático liberando todo el mesocolon derecho.

Liberación del epiplon y ángulo hepático
Se tracciona del epiplon y se procede a su liberación del colon hasta alcanzar el ángulo hepático donde se dividen las adherencias peritoneales existentes (Fig.6)


Figuras 6A y 6B. Liberación epiploica y ángulo hepático.

Liberación del parietocólico derecho y meso ileal
Se expone el peritoneo parietal a nivel del ciego, traccionando desde éste mejor que del colon, y se secciona hasta encontrar la gasa que dejamos en el retroperitoneo, comprobando así que estamos en el plano correcto. Igualmente liberamos el ileon terminal de sus adherencias peritoneales y seccionamos su meso (Fig.7 y 8)


Figura 7. Liberación del parietocólico derecho		Figura 8. Liberación del ileon terminal y sección de su meso

Incisión de asistencia, exteriorización de la pieza y anastomosis
Aunque existen numerosas opciones, preferimos una incisión en línea media de unos 4-5 cm. que protegemos con un dispositivo plástico con aro, que evita la contaminación y la posible implantación tumoral (Fig.9). Realizamos la anastomosis extracorpórea latero-lateral con grapadoras mecánicas, permaneciendo la pieza in situ hasta su sección final. Este gesto evita la posible torsión del ileon al realizar la anastomosis.


Figuras 9A y 9B. Exteriorización protegida de la pieza y anastomosis

Cierre de la incisión, hemostasia y extracción de trócares
Se cierra la incisión de asistencia y se hace neumoperitoneo para revisión de la hemostasia, comprobación de la anastomosis, decisión sobre la instalación de drenaje, que no dejamos de forma sistemática, y extracción controlada de trócares para hemostasia.

Fig. 10 Aspecto final