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MICROCIRUGIA ENDOSCOPICA TRANSANAL (TEM). DESCRIPCION DE LA TÉCNICA RABADÁN RUIZ, L., PARDO GARCÍA, R., MARTÍN FERNÁNDEZ, J.Servicio de Cirugía. Hospital General de Ciudad Real

INTRODUCCIÓN

La microcirugía endoscópica transanal (TEM) es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva, introducida por Buess y Mentges (1) en los años ochenta como alternativa a los procedimientos quirúrgicos existentes para el tratamiento de las lesiones del recto y colon sigmoides bajo.

Los pólipos adenomatosos constituyen la neoplasia más frecuente del intestino grueso. Afectan fundamentalmente a individuos en edad adulta y se calcula que el 40% de la población de los países desarrollados presentará un adenoma colorrectal a lo largo de su vida (2). El potencial de malignización de los adenomas varía en función de su tamaño (mayor por encima de 2 cm.), de su componente velloso y del grado de displasia. De modo global, el 10% de los pólipos adenomatosos sufrirá una transformación maligna, mediante un proceso conocido como secuencia adenoma-carcinoma (2,3).

Los cánceres de colon y recto constituyen la segunda causa de muerte por cáncer en las regiones más desarrolladas del mundo. En Europa en el año 2006 había un total de 412.900 casos de cáncer colorrectal diagnosticados siendo responsable de 207.400 muertes en ese año, el 12.2% de todas las defunciones por cáncer (4). En España, el cáncer de colon y recto es el segundo tumor maligno más frecuente, con 21.000 casos nuevos diagnosticados en el año 2000, suponiendo el 11.5% de las defunciones por cáncer en hombres y el 14.9% en mujeres (5).

La resección de los adenomas colorrectales se recomienda de modo universal como mecanismo de prevención del cáncer colorrectal, dado su potencial de malignización. El tratamiento de elección es la polipectomía endoscópica. Sin embargo, cuando el pólipo es de gran tamaño, generalmente pólipos sésiles con base amplia de implantación, cuando se localizan en el tercio superior del recto o cuando su estudio anatomopatológico muestra focos de carcinoma, no es posible una extirpación endoscópica completa de la lesión.

La escisión total del mesorrecto (ETM) es el tratamiento convencional del cáncer de recto y se asocia a un porcentaje de recidiva local inferior al 5% (6). Sin embargo, esta cirugía se acompaña de una mortalidad del 2% y una morbilidad, como disfunción genitourinaria, disfunción sexual y ciertos grados de incontinencia fecal, en torno al 33% de los pacientes (7). Un porcentaje variable de estos pacientes será portador de una ostomía, bien de modo temporal o definitivo.

En las últimas décadas se han desarrollado técnicas de resección local para el tratamiento quirúrgico de los adenomas y cánceres de recto seleccionados en estadios iniciales. Su gran ventaja es que conllevan una morbimortalidad mucho menor que la cirugía radical pero sus resultados se han visto lastrados por unas altas tasas de recurrencia local (8).

La resección transanal ha sido la técnica de resección local más utilizada para adenomas grandes y cánceres de recto medio o inferior Tis o T1. Se encuentra limitada por la altura de la lesión con respecto al margen anal y por su tamaño, ofreciendo cierta dificultad para realizar una exéresis de espesor completo de la pared y con márgenes adecuados en lesiones situadas en el recto medio y superior o de gran tamaño.

Las técnicas transperineales como la resección transesfinteriana de Mason (9) o la transcoccigea de Kraske (10) permiten un correcto abordaje de lesiones del recto medio pero se encuentran en desuso debido a su elevada morbilidad.

La microcirugía endoscópica transanal permite el tratamiento adecuado de adenomas de gran tamaño y cánceres de recto seleccionados minimizando la morbimortalidad asociada, consiguiendo un correcto control local de la enfermedad y preservando los esfinteres. Esta técnica utiliza una vía de abordaje transanal mediante un rectoscopio a través del cual se introduce una óptica para una videocámara. Con la creación de un neumorrecto y la iluminación adecuada permite el acceso a tumoraciones situadas hasta 20-25 cm del margen anal. A través de sus tres canales de trabajo, con un equipo de microcirugía se logra la exéresis de las lesiones con un control adecuado de los márgenes, espesor de pared,  hemostasia del lecho quirúrgico y sutura.

 

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