La simulación en la formación médica es cualquier acción que reproduce la realidad  en un contexto adecuado y cuyo objetivo es el entrenamiento de competencias médico-quirúrgicas. El entrenamiento basado en la simulación (EBS) se escalona desde habilidades psicomotoras elementales hasta las más complejas y se combina con el entrenamiento de equipo (1). El EBS se utiliza en la formación de grado, especializada y cada vez mas en la formación continua. En este editorial el hilo conductor se centra en el entrenamiento de residentes de cirugía.

El EBS forma parte de una renovación metodológica que intenta dotar a los profesionales de herramientas que les permitan afrontar con éxito una medicina en permanente cambio tecnológico, terapéutico y científico. Estas herramientas están diseñadas para que el alumno / profesional sea el centro activo de la acción formativa, desplazando al profesor a un papel de tutor / mentor. Entre las herramientas más emblemáticas, además de la simulación, figura el aprendizaje basado en problemas que busca fomentar el autoaprendizaje y el pensamiento reflexivo. Otro aspecto de la renovación educativa ha sido pasar de currículos basados en materias y tiempos a  otros basados en objetivos competenciales, es decir, en un conjunto de conocimientos, habilidades y actitudes a alcanzar para desempeñar una práctica profesional de calidad, eficiente y segura (2).

Las fuerzas que promueven la renovación en la formación médica son diversas pero cabe destacar algunas de ellas (1). En primer lugar el propio paciente que, basado en sus derechos, demanda que las actividades de los profesionales se realicen con la máxima seguridad y las menores molestias; esto supone que el aprendizaje inicial del cirujano difícilmente se debería de hacer a la cabecera de los pacientes por los riesgos que puede conllevar; en segundo lugar, el trabajo en quirófano cada vez mas mediatizado por ritmos de trabajo y tiempos predeterminados, lo que dificulta la función docente; finalmente la introducción de las Tecnologías de la Información y Comunicación en cirugía han cambiado las habilidades psicomotoras quirúrgicas requeridas en la cirugía clásica. La simulación permite  adquirir habilidades específicas y transversales, hacerlo de manera rápida, y llegar a la cabecera del paciente con las máximas garantías de seguridad.

Cuando se estudia una enfermedad en un libro, el intentar pasar el conocimiento leído a la práctica quirúrgica requiere solventar tres problemas diferentes: el primero es  identificar, diagnosticar y elaborar un plan de acción para el paciente; el segundo es dominar las habilidades psicomotrices para el abordaje quirúrgico del paciente, o cualquier otra habilidad que el enfermo requiera y en tercer lugar, decidir las actitudes mas adecuadas para relacionarse con el enfermo y su familia. Finalmente deberá de tenerse en cuenta que la práctica quirúrgica se desarrolla en situaciones y escenarios diversos, que son a la vez secuenciales y pueden requerir competencias diferentes en cada uno de ellos. El EBS permite entrenar las habilidades que se requieren en todos estos contextos como paso previo al entrenamiento clínico. Este entrenamiento facilita la labor docente de los tutores clínicos durante dicho periodo y al mismo tiempo es una garantía de seguridad para los pacientes.

Cuando en vez de analizar enfermedades analizamos las situaciones en las que nos relacionamos con los pacientes, se entiende  fácilmente que las competencias que se necesitan van más allá de las específicamente quirúrgicas. Imagínese el lector un equipo quirúrgico operando, e intente desglosar los componentes de esta situación;   en el escenario coinciden tres tipos de profesionales, cirujanos, anestesistas y enfermeras, cada uno con competencias específicas y roles diferentes, pero con la necesidad de coordinarse, trabajar en equipo, y tener un liderazgo; la complejidad de la situación dependerá de la gravedad del paciente y del tipo de cirugía necesaria; la situación del paciente puede desviarse del curso previsto, forzando la toma de decisiones con niveles de incertidumbre elevados; el equipo debe de manejar cientos de datos simultáneamente y actuar proactivamente en relación a ellos. Cada profesional presente, además de sus habilidades psicomotoras específicas debe  trabajar en equipo, lo que significa una buena comunicación y un clima adecuado. La complejidad del sistema descrito permite vislumbrar la posibilidad relativamente alta de que se cometan fallos que conlleven consecuencias negativas para el paciente. Estos fallos pueden originarse por déficits en las habilidades psicomotrices o en la toma de decisiones del cirujano, pero también de los otros miembros del equipo quirúrgico, así como por falta de coordinación en el trabajo en equipo. El EBS aplicado a equipos quirúrgicos permite entrenar cada uno de estos componentes por separado y finalmente conjuntarlos; el EBS apoyado en un feedback correcto, en el análisis reflexivo, y la posibilidad de repetir la simulación las veces que se consideren necesarias, constituye un pilar básico en el entrenamiento  de los residentes (3).
 
El EBS de las habilidades quirúrgicas específicas ha alcanzado la máxima importancia con la cirugía de mínima invasión; se realiza de manera escalonada, iniciándose por las habilidades básicas, pasando luego a entrenar habilidades avanzadas en un proceso quirúrgico completo, y finalmente se añaden variantes de la misma intervención pero con mayor complejidad (4). El entrenamiento en las habilidades básicas (4-5) se realiza con equipos sencillos denominados pelvitrainers y equipos tecnológicos de realidad virtual; la segunda parte del entrenamiento requiere laboratorios de cirugía de minima invasión para trabajar en cadáveres humanos, y también con animales de laboratorio que permitan reproducir los momentos críticos del acto quirúrgico. El entrenamiento en las habilidades básicas no requiere infraestructuras especiales y por tanto puede realizarse en cualquier hospital, mientras que el entrenamiento en habilidades avanzadas si que las requiere y por tanto es aconsejable una estructura que combine una centralización que permita disponer de todo el apoyo necesario (Ej. Frigoríficos para los cadáveres donados, estabularios) y  una máxima accesibilidad a todos los hospitales del entorno del centro donde se haya ubicado (6-7). Este esquema es la única posibilidad de rentabilizar la compleja infraestructura de laboratorio que se requiere.

El entrenamiento colaborativo de equipos requiere otras estrategias de simulación; se recurre a maniquís humanos altamente interactivos en los que se puede preparar su software para simular una situación crítica cardiopulmonar surgida durante una operación (3). La situación se desarrolla en un escenario idéntico a lo que sería un quirófano en la realidad. El equipo a entrenar se aconseja que sea multidisciplinar, es decir formado por cirujanos, anestesistas y enfermeros, que a lo largo de la simulación se verán obligados a actuar como en la vida real (8); el desenlace podrá variar dependiendo de la corrección de las decisiones tomadas. En este tipo de entrenamiento tanto el maniquí interactivo como la estructura física que se requiere,  aconsejan su centralización como en el caso de las habilidades psicomotrices quirúrgicas avanzadas (6). Otro aspecto a recalcar es que en el entrenamiento de equipos es necesario escribir un guión de la simulación donde queden patentes las competencias que se van a entrenar, la manera de evaluarlas y el tipo de feedback que se va a realizar. Preparar este tipo de simulación requiere a su vez que los tutores que lo van a realizar estén bien entrenados tanto en el manejo del software del maniquí, como en la preparación de guiones y en las evaluaciones a aplicar. El entrenamiento conjunto de los diferentes miembros de los equipos quirúrgicos constituye otro eslabón esencial en la preparación de los médicos residentes.    

Otra de las situaciones que el  residente deberá afrontar es la comunicación con pacientes y su familia. El EBS permite al residente adquirir las habilidades comunicativas apropiadas en temas como el consentimiento informado, las malas noticias, o la escucha activa, con diferentes tipos de pacientes y familias. Estas  habilidades se entrenan con actores que simulan distintos perfiles de personas. Este entrenamiento es importante en un momento en que los pacientes son mas conscientes de sus derechos y están mejor informados, debiendo ser el residente  consciente que frecuentemente una comunicación inadecuada puede estar detrás de una queja del paciente.

Finalmente, es importante recordar tres cosas. El EBS es solo un paso previo al contacto con el paciente; el nuevo Programa Formativo de la Especialidad de Cirugía General y Digestiva publicado en mayo del año 2007 recoge las competencias especificas y transversales que deben de tener los cirujanos, y hace hincapié en los diferentes escenarios en los que el residente deberá desempeñar su labor. La simulación permite entrenar muchas de las competencias que se le piden al cirujano, lo que representa menos riesgo para el paciente, y curvas de aprendizaje mas rápidas. Una nueva generación de tecnologías quirúrgicas, como la cirugía robótica, harán imprescindible que los cirujanos de plantilla que las vayan a utilizar deban de entrenarlas previamente en los laboratorios de cirugía; por tanto cabe predecir que el EBS se extenderá mas allá de la residencia. La simulación no solo sirve para el entrenamiento sino que es la base de los Exámenes Quirúrgicos Objetivos Estructurados, que sirven para evaluar a los candidatos para la residencia en cirugía en diversos países anglosajones, y se empieza a utilizar para seleccionar candidatos para cubrir plazas de cirujano en los sistemas públicos de salud.

Los servicios quirúrgicos que hagan una apuesta clara por el Entrenamiento Basado en la Simulación, apuestan por una necesidad de la cirugía de principios del siglo XXI,  obtendrán una clara ventaja competitiva sobre aquellos que no lo hagan, contribuirán  a desarrollar una nueva doctrina quirúrgica centrada en el paciente y en su conjunto contribuirán activamente a renovar los paradigmas quirúrgicos clásicos.

Bibliografía

1.-Vazquez G, Guillamet A, Chaves J. La simulación como herramienta de aprendizaje continuo. DPM 2008; 1:5-12

2.-Sachdeva AK, Pellerini CA, Johnson KA. Support for simulation-based surgical education through American College of Surgeons. World J Surg 2008; 32:196-207

3.-Moorthy K, Y Munz, Adams S, Pandey V, Darzi A. A human factors analysis of technical and team skills among surgical trainees during procedural simulations in a simulated operating theatre. Ann Surg 2005; 242: 631–9

4.-Dankelman J. Surgical Simulator Design and Development. World J Surg 2008; 32:149–55

5.-García Galisteo E, Del Rosal Samaniego JM, Baena González V, Santos García Baquero A. Aprendizaje de la cirugía laparoscópica en pelvitrainer y en simuladores virtuales. Actas Urol Esp 2006; 30:451-6

6.-Fundación IAVANTE, Consejería de Salud Andalucía (visitada 5-04-2009) disponible en http://www.iavantefundacion.com/

7.-Centro de Cirugía de Mínima Invasión “Jesus Uson”, Cáceres (visitada el 05-04-2009), disponible en http://www.ccmijesususon.com/

8.-Lingard L, Reznick R, Espin S, Regehr G,  DeVito I. Team communications in the operating room: talk, patterns, sites of tension, and implications for novices. Academic Medicine 2002; 77: 232-7

9.-Vazquez G, Murillo F, Gomez J, Martin C, Chaves J, Peinado JC. El examen  MIR, su cambio como una opción estratégica. Educ Med 2008; 11:203-206

---

Editorial Nº 26 N.O.T.E.S. de la idea a la realidad clínica
Editorial Nº 25 Potencial de las herramientas de la web 2.0 para el
aprendizaje de la cirugía mínimamente invasiva
Editorial Nº 24 Da Vinci o el avance en la mínima invasión
Editorial Nº 23 El paciente-problema
Editorial Nº 22 Presente y futuro de la cirugía de la obesidad
Editorial Nº 21 Robótica en cirugía ginecológica
Editorial Nº 20 Laparoscopia basada en evidencias
Editorial Nº 19 Cirujanas
Editorial Nº 18 Evolución de la cirugúa urológica en España
Editorial Nº 17 En defensa del futuro médico residente en cirugía general y del aparato digestivo
Editorial Nº 16 Curva de aprendizaje en cirugía laparoscópica
Editorial Nº 15 ¿Revista electrónica o revista de papel?
Editorial Nº 14 Las nuevas estructuras hospitalarias y la cirugía laparoscópica
Editorial Nº 13 El silencio de los corderos
Editorial Nº 12 Una política de relaciones internacionales para SECLA
Editorial Nº 11 Abulcasis, el primer cirujano endoscopista
Editorial Nº 10 Congresos de laparoscopia o e precio de la fama
Editorial Nº 9 La falacia del 2000
Editorial Nº 8 Formación y acreditación en cirugía laparoscópica
Editorial Nº 7 Cirugía robótica: de la improvisación a la "cibercirugía"
Editorial Nº 6 2004: nuevos retos, nuevo equipo, nuevos contenidos
Editorial Nº 5 Carta editorial Aniversario Seclaendosurgery
Editorial Nº 4 III Congreso Nacional de SECLA: un nuevo salto adelante
Editorial Nº 3 Cirugía laparoscópica: no sólo en los países desarrollados
Editorial Nº 2 Diálogo abierto con otras especialidades
Editorial Nº 1 Razón de ser