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4.2. RESULTADOS
DE LA CIRUGÍA ROBÓTICA EN LA LITERATURA MUNDIAL
Cirugía General y Digestiva
La técnica para realizar la colecistectomía
no varía de la utilizada en la colecistectomía laparoscópica
estándar, y dado que esta técnica es rutinaria en
muchos centros, las ventajas que aporta la asistencia robótica
son relativas. No obstante, todos los grupos la han incorporado
al principio de su experiencia como parte de la curva de aprendizaje.
Todos los autores coinciden en que el robot mejora la visión
del campo quirúrgico por ser tridimensional, a diferencia
del campo bidimensional de la laparoscopia estándar. Los
movimientos que incorpora el instrumental facilitan en gran medida
las maniobras de disección (siete grados de libertad de movimiento)
mejorando mucho la destreza y eliminando el temblor fisiológico
(22,23)
En el campo de la cirugía endocrina, el
procedimiento que más se ha decidido abordar con el robot
es la adrenalectomía. No existe aún una gran experiencia,
pero los cirujanos que la han realizado coinciden en la mínima
pérdida sanguínea que se produce durante la intervención
y la ausencia de complicaciones intra y postoperatorias, así
como la ausencia de conversiones a cirugía abierta (24)
La experiencia es más amplia en lo que se refiere a la cirugía
gástrica y esofágica, incluyendo fundoplicaturas,
miotomías de Heller, cirugía de resección como
esofaguectomías y gastrectomías, y gastroyeyunostomías
(25,26,27). Los diferentes autores coinciden en que la cirugía
robótica restablece la coordinación ojo-mano y la
visión tridimensional que se pierden con la cirugía
laparoscópica convencional, y permite realizar procedimientos
más complejos con más precisión y confianza
y mejores resultados.
Otros cirujanos aportan la idea de que la cirugía robótica
es realizable en el contexto de un gran hospital, y que su empleo
rutinario es seguro y sencillo, ampliando las aplicaciones de la
cirugía minimamente invasiva.
La fundoplicatura de Nissen es uno de los pocos
procedimientos que ha sido evaluado prospectivamente comparando
sus resultados en la cirugía laparoscópica convencional
y en la cirugía robótica (28,29). El estudio de Melvin
y cols. comparaba 20 casos laparoscópicos con 20 casos robóticos
y el del grupo de Cadiére comparaba 11 con 10. En ambos casos
se encontró inicialmente un alargamiento del tiempo de intervención
en el grupo robótico y ninguna diferencia en cuanto a pérdida
sanguínea, incidencia de complicaciones y estancia hospitalaria.
La explicación es que este procedimiento está muy
estandarizado para los cirujanos expertos en cirugía laparoscópica
y por otro lado el montaje y puesta en marcha del robot requiere
un aprendizaje inicial. El limitado número de casos de ambas
series hace suponer que con más experiencia, el tiempo necesario
para la cirugía robótica tienda a igualarse con el
de la laparoscopia convencional.
Para la miotomía de Heller, el robot aporta
ventajas adicionales debido a la excelente visualización
que proporciona de las fibras musculares de la pared esofágica,
lo que facilita la identificación del plano submucoso, especialmente
en pacientes que han sido sometidos a tratamiento con toxina botulínica
o con dilataciones múltiples. Esto contribuye a evitar perforaciones
de la mucosa esofágica. Además la miotomía
distal, compleja en el abordaje laparoscópico, se simplifica
con el gancho multiarticulado del robot (27).
Ya existen grupos con una experiencia notable en los procedimientos
referidos. El Academic Robotics Group estudió prospectivamente
211 intervenciones asistidas por robot para evaluar la seguridad
y la utilidad de este tipo de cirugía. Todas ellas se realizaron
entre junio del 2000 y junio del 2001 utilizando el robot Da Vinci.
Entre los procedimientos realizados se encuentran: cirugía
antirreflujo, colecistectomía, miotomía de Heller,
resección intestinal, nefrectomía de donante vivo,
movilización de arteria mamaria interna izquierda, by-pass
gástrico, esplenectomía, adrenalectomía, laparoscopia
exploradora, piloroplastia, gastroyeyunostomía, pancreatectomía
distal, polipectomía duodenal, esofaguectomía, extirpación
de masa gástrica y adhesiolisis. El tiempo medio de ocupación
del quirófano fue de 188 (45-387) min., el tiempo medio de
intervención de 143 (35-462) min. y el tiempo medio de utilización
del robot de 90 (12-235) min. La estancia media postoperatoria fue
de un día (0-37). Hubo ocho (4%) complicaciones técnicas
durante los procedimientos, cinco menores y tres mayores (mal funcionamiento
del sistema, que en dos casos requirió conversión
a laparoscopia standard). En todos los casos, los problemas técnicos
solo causaron retraso, no alteraron aparentemente el resultado de
la intervención. Hubo complicaciones médicas/quirúrgicas
en nueve pacientes (4%), seis de las cuales se consideraron mayores,
incluyendo una muerte no relacionada con el procedimiento robótico.
Los autores concluyen que los resultados de la cirugía asistida
por robot mejoran los de la cirugía laparoscópica
convencional en cuanto a mortalidad, incidencia de complicaciones
y tiempo de estancia hospitalaria (30).
La cirugía laparoscópica del colon,
en sus diversos procedimientos, es otra de las beneficiadas con
la introducción del robot, ya que este permite realizar la
misma intervención, pero con una visión excelente
y permitiendo al cirujano realizar los movimientos con mucha más
precisión, lo que en última instancia se traduce en
un importante beneficio para el paciente en términos de menor
tiempo de recuperación postquirúrgica y mejor preservación
de los nervios pélvicos y otras estructuras (31).
Sin embargo, las mayores ventajas clínicas derivadas del
empleo del robot se obtienen en la realización de técnicas
complejas, como las que requieren anastomosis digestivas dificultosas
de realizar con la laparoscopia convencional (32). Estas técnicas
son también las que más tiempo de intervención
requieren, y aquí la incorporación del robot añade
la ventaja para el cirujano de proporcionarle una postura más
ergonómica y confortable durante la intervención.
Este factor puede ser fundamental en la consecución de buenos
resultados. Uno de los procedimientos que actualmente se considera
más complejo en su abordaje laparoscópico es el by-pass
gástrico que se realiza para el tratamiento de la
obesidad mórbida. El empleo de telemanipuladores en la cirugía
bariátrica se remonta a 1998 (Cadiére y cols, Bélgica,
banda gástrica laparoscópica asistida con un sistema
robótico llamado Mona, de Intuitive Surgical). Desde entonces,
en Europa no se ha acumulado una gran experiencia en este terreno,
pero los cirujanos norteamericanos están aportando series
considerables en diferentes procedimientos (23). Cuanta más
precisión se requiere para la realización de una anastomosis
intracavitaria más utilidad aporta el equipo (seguridad y
ergonomía) (33). Por ello la tecnología robótica
está siendo aplicada con éxito en muchos centros de
cirugía bariátrica a lo largo de todo USA.
Diferentes instituciones plantean ya la necesidad de incluir el
manejo de la tecnología robótica en los programas
de residencia en Cirugía, y de organizar cursos académicos
de formación en estos procedimientos (22,34).
Cirugía Urológica
Hay un número importante de publicaciones sobre la realización
de procedimientos de cirugía urológica laparoscópica
avanzada con tecnología robótica, documentando su
eficacia y seguridad. Las técnicas más frecuentemente
realizadas son la prostatectomía radical,
la cistectomía radical y la cirugía
renal (nefrectomía y pieloplastia).
El impacto de la cirugía robótica en esta especialidad
también se considera muy prometedor (24,35). Existe ya una
experiencia importante en prostatectomía radical laparoscópica
(36,37) con excelentes resultados publicados, en linfadenectomía
pélvica por carcinoma prostático (38), en nefrectomía
de donante vivo para transplante (39), en adrenalectomías
(40)…
Cirugía Ginecológica
Se ha publicado experiencia en anastomosis tubáricas,
procedimiento este ideal para la introducción de la tecnología
robótica porque la sutura microquirúrgica es difícil
de realizar por laparoscopia convencional. También existe
ya experiencia inicial en la asistencia robótica de la histerectomía
laparoscópica (41).
El futuro de la cirugía no ha hecho más que empezar.
El capítulo de Equipamiento e Instrumental cambia más
deprisa de lo que permiten las actualizaciones de las publicaciones,
pero sin duda asistiremos a muchos cambios en la configuración
de los quirófanos y en la forma de realizar nuestro trabajo
en los años venideros.
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