Berchi, FJ. Tratamiento laparoscópico de la hernia de Morgagni-Larrey en la infancia. Seclaendosurgery.com (en línea) 2003, no, 2. Disponible en Internet: http://www.seclaendosurgery.com/seclan2/art04.htm. ISSN: 1698-4412.

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RESUMEN

Presentamos el caso de un niño de dos años y medio de edad, con síndrome de Down, portador de una gran hernia de Morgagni-Larrey, que fue intervenido por laparoscopia realizándose el cierre del defecto diafragmático con sutura monofilamento entre el borde anterior del diafragma y el peritoneo retroesternal, retrocostal y periostio. Requirió reintervención por recidiva a las dos semanas, y la misma se realizó de nuevo por vía laparoscópica, suturándose el borde diafragmático con puntos en "U" a la pared esterno-costal por medio de una aguja de Keith, según la técnica de Newman et al. El postoperatorio cursó sin incidentes.

INTRODUCCIÓN

La hernia retroesternal es un defecto congénito raro, que constituye entre un 2% y un 5% de todas las hernias diafragmáticas. La hernia de Morgagni es el resultado de un fallo en la unión entre la porción central y lateral del diafragma que causa un orificio a nivel retroxifoideo. El saco contiene habitualmente el colon transverso, el epiplón y, a veces, el intestino delgado o el lóbulo hepático izquierdo.

El defecto diafragmático que se observa en este tipo de hernia es antero-medial en la unión del septum transverso del diafragma y la pared torácica. Se define como hernia de Morgagni "pura" aquella en la que el defecto ocurre en el hiato esterno-costal derecho. Si se trata de una hernia de Larrey, el defecto se localiza en el lado izquierdo.

Según Petrovsky et al., los defectos congénitos del diafragma se encuentran con una frecuencia tres veces superior a la de las hernias falsas. La mayoría de los pacientes son portadores de una fisura de Larrey (51,97%). La incidencia de la hernia verdadera (Morgagni) es tres veces inferior a la de Larrey. Lo típico es que exista un saco herniario por donde se hernian usualmente el colon y el intestino delgado. El hígado raramente participa en este proceso de herniación. Lo más frecuente es que se encuentre esta patología en niños mayores y en adultos, ya que es asintomática y casi siempre se descubre incidentalmente como una masa o una sombra aérea/líquida en un examen radiológico del tórax (que accidentalmente descubre la misma). Sin embargo, una mejor definición de imagen se logra con la radiografía lateral de tórax, el enema opaco y la TAC.

Si existen síntomas, se suelen deber a la incarceración visceral. Ante esta sospecha, se intenta establecer un diagnóstico completo y definir el contenido herniario. A veces es necesario administrar bario por vía oral o por enema opaco o realizar una tomografía computerizada (scanner) o una ecografía. El diagnóstico diferencial se establece con: tumores de mediastino y pulmón, cojinetes de grasa pericárdica, atelectasia, neumonía y quistes pericárdicos, mediastínicos o diafragmáticos.

Creemos que es obligatorio realizar el tratamiento quirúrgico. El abordaje se realiza clásicamente por vía abdominal, y tras la reducción del contenido, se cierra el orificio herniario con suturas de material no absorbible. La endocirugía pediátrica ha sustituido el abordaje tradicional de esta patología: hoy en día muchos pacientes son tratados sistemáticamente por técnicas laparoscópicas.

CASO CLINICO

Niño de 2 años y medio de edad que es remitido a nuestro servicio por presentar un cuadro de afectación broncopulmonar, con fiebre alta, tos y malestar general. Al examen físico presentaba un enrojecimiento en la garganta. A la auscultación se objetivaban signos y síntomas de bronquitis. En el estudio radiológico de tórax apareció una masa cardiofrénica anterior similar a un tumor. Se realizaron un enema opaco (Fig. 1) y una tomografía computerizada que identificaron la presencia de una hernia tipo Morgagni-Larrey sin otra patología acompañante.

Para corregir la hernia se utilizó un abordaje laparoscópico. Para ello, se realizó un neumoperitoneo con CO2 de unos 8 mmHg mediante laparoscopia abierta con una pequeña incisión supraumbilical, por donde se introdujo un trócar de Hasson para una óptica de 5 mm y 0†. Se introdujeron dos trócares de 3 mm en el abdomen superior derecho e izquierdo, a la altura de la línea clavicular media, por encima de la línea umbilical.

La exploración de la cavidad demostró un defecto diafragmático central a la derecha e izquierda del ligamento falciforme, de unos 4x2 cm y 6x3 cm respectivamente. Se seccionó el ligamento bajo visión directa, dejando un gran defecto común central por donde se reintrodujeron todas las asas intestinales dentro de la cavidad abdominal, exponiendo ampliamente el defecto y resecando del resto del ligamento falciforme (Fig. 2). Se efectuó una sutura del labio posterior diafragmático al peritoneo retroesternal y retrocostal incluyendo el periostio y un pliegue parcial del saco herniario con puntos de monofilamento 2-0 anudados dentro de la cavidad. El postoperatorio inmediato fue normal, pero días más tarde, al realizar un control clínico y radiológico, se objetivó la recidiva de la hernia.

Una semana más tarde se realizó la reintervención por vía laparoscópica, encontrándose adherencias firmes de epiplon y asas intestinales en cavidad torácica. Se liberaron cuidadosamente las adherencias con termocauterio, pese a lo cual se produjo un pequeño desgarro de asa de intestino delgado, que se suturó inmediatamente, continuando la intervención por vía laparoscópica. Una vez liberado todo el defecto oval de la hernia, se procedió al cierre del defecto lacunar diafragmático mediante suturas desde la pared anterior del abdomen (y/o tórax bajo) al borde anterior del defecto diafragmático (Fig. 3), utilizando de 5 a 6 puntos de material no absorbible (monofilamento de 2-0), que se anudaron extracorporalmente. Los puntos se realizaron en forma de "U" utilizando una aguja de Keith (tipo Reverdin), según la técnica descrita por Newman et al. (Fig. 4)

El curso y recuperación postoperatoria del paciente fueron normales, siendo dado de alta a los 5 días. El control radiológico inmediato no mostró ninguna patología ni signos de recidiva local.

DISCUSION

La primera reparación laparoscópica de hernia de Morgagni-Larrey fue descrita por Kuster et al. (1) en 1992. Desde entonces han sido tratados por éste abordaje muchos niños (2,3,4,6,7,8,9,10,11,12,13). La experiencia internacional sugiere que la cirugía mínimamente invasiva es muy útil para la reparación de este tipo de hernias. La gran ventaja que ofrece este abordaje es que presenta una visión clara y directa del defecto lacunar (14) y la reducción de la hernia es sencilla de realizar, aún en presencia de adherencias. El tiempo quirúrgico, la recuperación del paciente y los resultados cosméticos son excelentes.

La mayoría de los autores no son partidarios de extirpar el saco herniario (1). Otros llaman la atención sobre la posible formación de espacios quísticos en el saco remanente in situ, por lo que recomiendan un buen drenaje. Se ha observado que la cavidad residual se oblitera espontáneamente. Nosotros no somos partidarios de resecar el saco por temor a una lesión pericárdica.

La malla protésica se usa en poco más del 50% de los casos, cuando el defecto diafragmático es muy grande. La herniorrafia laparoscópica se puede realizar mediante sutura por transfixión, manteniendo una buena tracción y junción de los bordes herniarios. El borde anterior diafragmático se fija a la pared anterior del tórax mediante dos filas de puntos en "U" con material no absorbible de 2-0. Estas dos filas de puntos atraviesan todo el espesor de la pared torácica anterior, con excepción de la piel y el tejido celular subcutáneo, y se anudan bajo tracción por encima y por debajo de la costilla correspondiente (Fig. 4). Al atravesar el espacio intercostal se oblitera el orificio diafragmático producido por el defecto congénito, lo que da estabilidad suficiente al cierre.

CONCLUSION

Creemos que la hernia de Morgagni-Larrey es una buena indicación para el abordaje laparoscópico en pacientes pediátricos, ya que confirma el diagnóstico y a la vez permite la reparación efectiva del defecto herniario. La técnica laparoscópica es fácil, delicada y permite una recuperación rápida del paciente.

BIBLIOGRAFIA

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