TECNICA DE LA URETEROSCOPIA

TIPOS DE URETEROSCOPIOS

El ureteroscopio puede ser semirrígido y flexible. La tendencia actual ha sido a reducir el calibre de los instrumentos rígidos pero manteniendo los canales de trabajo que permitan la introducción de pinzas de biopsia, de cuerpo extraño, sondas de Dormia y los distintos materiales de litotricia intraureteral. La ureteroscopia flexible ha ampliado las indicaciones de la ureteroscopia rígida. El rápido desarrollo de esta tecnología ha sido posible gracias a la creación de ureteroscopios flexibles de pequeño diámetro que tienen incorporado un canal de trabajo que permite la introducción de guías, pinzas, sondas de Dormia, y sondas de litotricia flexible. Existen dos tipos de ureteroscopios flexibles: con mecanismo de deflexión pasiva en su extremo distal (la deflexión depende de la colocación previa de una guía en el sistema colector) y con mecanismo de deflexión activa (aunque son más caros, son de gran utilidad para la visualización de todo el sistema colector).

TÉCNICA: DILATACION URETERAL
En la mayor parte de los casos resulta aconsejable dilatar el orificio ureteral y el uréter intramural antes de pasar el ureteroscopio (Figuras 7a y 7b). Algunos de los instrumentos flexibles o rígidos más delgados pueden ser introducidos sin dilatación previa (20).

 

La dilatación ureteral puede hacerse de forma subaguda o aguda.

- La forma subaguda: colocación de un catéter ureteral 24 horas antes de la ureteroscopia por encima de la obstrucción o un doble J. La principal desventaja es que convierte la ureteroscopia en un método en 2 tiempos y tienen un mayor riesgo de infección urinaria.

- Existen distintos métodos para la dilatación aguda del uréter (dilatación del orificio ureteral inmediatamente antes de la ureteroscopia):

 

• Dilatación con catéteres ureterales de calibre progresivo (5-6 hasta 12-15 Fr). Se puede hacer con catéteres ureterales o con los catéteres en punta cónica o de Braasch con bulbo. Otra alternativa es colocar dos catéteres.
• Dilatación con bujías metálicas de punta cónica con un calibre de 8-15 Fr, son dilatadores no guiados y deben ser introducidos con mucho cuidado a traves del orificio ureteral.
• Dilatación sobre un alambre guía colocado con antelación: los métodos guiados son preferibles a los no guiados. Se utilizan guías de 0.035-0.038 pulgadas. Se reduce la posibilidad de perforación ureteral porque los elementos dilatadores se introducen de forma coaxial. Son muy útiles las guías con cubierta hidrófila que se hacen muy deslizantes una vez que entran en contacto con la solución salina.
• Dilatadores flexibles de fascia: son los que se utilizan para dilatar el trayecto de nefrostomía con un calibre de 8-16 Fr y se introducen sobre un alambre guía de 0.038 pulgadas. Los de menor tamaño pueden ser colocados bajo control cistoscópico, y los más grandes bajo control radiográfico dejando colocada o no la camisa del cistoscopio para que no se tuerzan en la vejiga o en la uretra. Se ha descrito un sistema de camisa dilatadora que permite el acceso directo al uréter, pero tiene las desventajas de que no se ve adecuadamente el uréter distal, el diámetro externo del dilatador es mayor que el del ureteroscopio y puede producir mayor daño del uréter si se deja colocado a lo largo de todo el procedimiento, y además su extremo proximal no es biselado y puede producir un traumatismo ureteral importante en la mucosa ureteral en donde apoya.
• Dilatación con balón (Figuras 7a y 7b): los más útiles tienen un calibre de 7 Fr y 70-80 cm de longitud; el balón insuflado alcanza los 5-6 mm de diámetro y 4 cm de longitud. Es suficiente un balón que tenga una presión de insuflación máxima de 15 atmósferas, pero en general se necesitan menos de 10 atmósferas. El balón viene marcado con señales radiopacas y se rellena con contraste diluido al 50%. La insuflación se efectúa de forma lenta a un ritmo de 2 atmósferas por minuto y hasta que el balón deje de presentar una zona estrecha.
  

TÉCNICA: INTRODUCCIÓN DEL URETEROSCOPIO

1. RÍGIDO
Se pasa siguiendo la guía (Figura 8). A menudo resulta útil rotarlo en 90 a 180† y de esta forma la punta biselada del instrumento levanta el labio superior del orificio ureteral y hace su paso más suave.

2. FLEXIBLE
El ureteroscopio flexible puede ser introducido de distintas maneras (21):

• Método del alambre guía: el ureteroscopio avanza sobre la guía introducida en su canal operador (Figura 9).
• Método de la camisa flexible para la introducción: el tubo flexible se pasa sobre un dilatador flexible graduado que se retira y se deja la camisa por la que se introduce el ureteroscopio.
• Método de la camisa rígida: se introduce el ureteroscopio a través de la vaina del cistoscopio.
• Introducción directa dentro del uréter: tiene el riesgo de que se curve el instrumento en la vejiga.

Estas maniobras es aconsejable que se realicen con control radiológico del arco en “C”. También el arco en “C” ayuda en el sistema pielocalicial a la orientación sobre que grupo calicial se está trabajando.

TÉCNICA: SISTEMAS DE LITOFRAGMENTACIÓN

• Litotricia ultrasónica: los cálculos que tienen hasta un diámetro de 5 mm pueden ser extraídos intactos con pinza de cuerpo extraño o con cestas de Dormia. Los de mayor tamaño generalmente deben fragmentarse. El transductor ultrasónico produce calor, por ello debe ser enfriado a fin de proteger la mucosa ureteral de una posible lesión térmica, y esto se consigue con el líquido de irrigación. El cálculo se fragmenta in situ o fijado dentro de una cestilla de Dormia. Es eficaz, más lenta que otras fuentes de fragmentación, pero mantiene el cálculo próximo a la broca evitando su migración (22). Sólo se puede utilizar con el material endoscópico rígido.
• Litotricia electrohidraúlica: Utiliza un generador de ondas de choque electrohidraúlicas y una sonda coaxial, produciendo una cavitación y fragmentación de los cálculos. Existen calibres de 1.6 a 6 Fr. Tiene la desventaja de la posibilidad más elevada de lesionar la mucosa ureteral. El índice de perforaciones se encuentra entre el 10-15% que aumenta en caso de cálculos impactados y por ello no se debe utilizar en estos casos. Tiene la ventaja de que se puede utilizar con instrumentos rígidos o flexibles y es más barato que el láser. No se debe apoyar la sonda sobre el cálculo y el generador se prepara para pulsos intermitentes no continuos, para evitar la fácil migración de los fragmentos (23).
• Litotricia con láser: La principal ventaja de todos los láseres es que sus fibras son de pequeño calibre y flexibles y por ello se pueden utilizar con cualquier tipo de endoscopio y tratar los cálculos ubicados en cualquier sitio del sistema urinario. Sin embargo proporcionan un rango de fragmentación inferior y son más caros. El Holmium YAG láser (Figura 10) es el “gold standard” en la litotricia con láser. Es un láser sólido y pulsado. Tiene una longitud de onda de 2150 nm, con unas fibras de 170-1000 _m. Fragmenta el cálculo utilizando un efecto químico fototermal. El rango de fragmentación es aproximadamente del 100%; el rango de complicaciones es del 0-4% incluyendo sangrado, retratamiento y un 0,3% de estenosis ureterales. El rango de stone-free es del 91-100%, 85% en uréter proximal, 94% en uréter medio y 100% en uréter distal. Las ventajas que presenta son que la energía liberada no depende del tamaño de la fibra y que rompe todo tipo de cálculos. Las desventajas son que es ineficiente en cálculos mayores de 2 cm ya que tiene tendencia a hacer un agujero y no a fragmentarlo y que puede provocar importante daño tisular conduciendo a la perforación ureteral (24-26).
• La litotricia neumática es una modalidad de fragmentación intracorpórea segura, eficaz con todos los cálculos y de bajo coste. Las sondas tienen un calibre que oscila de 1,8 a 8 Fr. pudiéndose utilizar con la mayoría de los ureteroscopios rígidos. Las desventajas de la litotricia neumática son: el no poder utilizarla con los ureteroscopios flexibles, aunque se dispone en la actualidad de sondas flexibles que limitan la capacidad de deflexión del ureteroscopio, el no aspirar los fragmentos y que, debido a la naturaleza balística de la fuente de energía, esta puede desplazar el cálculo. Por ello Delvecchio y cols proponen una combinación de este sistema de fragmentación con una sonda de succión tipo Lithovac para evitar el ascenso de los fragmentos a porciones más altas del uréter o, lo que es más problemático, a las cavidades pielocaliciales (27).
• Litotricia neumática y ultrasónica (LithoClast Ultra): combina un LithoClast Master (EMS; Nyon, Switzerland) con una sonda ultrasónica y una pieza de mano (EMS). La litotricia neumática tiene un rango de repetición mayor a 12 Hz y puede ser utilizado con diferentes sondas (0,8, 1, 1,6, 3 mm). La sonda de litotricia neumática se coloca lateralmente en el hueco de la sonda ultrasónica saliendo 1 mm por fuera de la misma. De esta forma se fragmenta el cálculo y se puede ir aspirando. El rango de “stone-free” es de 80-89,7%, no estando descritas complicaciones mayores. No se puede utilizar con endoscopios flexibles (28)
• Litotricia electrocinética: El principio de acción de este litotriptor es el mismo que el de la litotricia neumática, la diferencia es que el núcleo magnético se acelera electromagnéticamente. El rango de éxitos no difiere del de la litotricia neumática ni tampoco el rango de complicaciones (29)