2.-Disección del espacio retroesofágico.
Una vez localizada la unión del pilar derecho con el pilar izquierdo, se realiza una disección cuidadosa, atraumática, y siempre con visión directa del espacio retroesofágico. Se debe respetar el nervio vago posterior. Para este tiempo operatorio utilizamos dos pinzas atraumáticas (trócares mediales, laterales y en posición cefálica del trócar de la óptica), que de forma progresiva van abriendo este espacio. Para una mejor visión puede ser necesario recolocar la pinza atraumática que desplazaba a la izquierda la unión cardioesofágica. En este caso desplaza hacia arriba y lateralmente a la izquierda el esófago. Realizada la apertura retroesofágica, hay que ampliarla. Aunque se puede realizar de varias formas y con algunos instrumentos (retractores), nosotros lo realizamos con la ayuda de un dren de penrose, que pasamos por detrás del esófago para poder traccionar hacia arriba y hacia la izquierda, exponiendo de este modo los pilares. (fig. 3)

3.- Cierre de los pilares.
Siempre se deben cerrar los pilares con puntos de material irreabsorbible. No vamos a comentar las distintas técnicas que existen para la sutura de las mismas. Lo que si es importante es el cierre de los mismos, ya que forman parte del sistema antirreflujo al contraerse y dificultar el reflujo de material gástrico. Se debe tener la precaución de no cerrar excesivamente los pilares, para ello Sledzianowski (8) utiliza un balón de Fogarty, de 8G (4 ml), para calibrar el cierre evitando otra causa de disfagia. (fig. 4)

4.-Movilización del fundus gástrico y paso retroesofágico de la válvula.
Esto es un tema de controversia entre los distintos autores. En la mayoría de los casos, una buena disección del espacio retroesofágico y del ligamento freno-gástrico es suficiente para permitir un buen paso del fundus sin tensión; este es el caso de la modificación de Rosseti (6). En el caso de que existiera tensión en el fundus (no mantiene su posición una vez pasado por detrás del esófago), se recomienda la sección de los vasos cortos. Esto se pude realizar mediante la utilización del sistema de coagulación por ultrasonidos (Autosonix- TYCO-autosuture), ayudado en ocasiones de endoclips si el tamaño de los vasos lo precisara.

Una vez liberado el fundus se pasa por detrás del esófago. Para ello nos ayudaremos de dos pinzas atraumáticas.

5.-Fundoplicatura según técnica de Nissen.
Siempre la fundoplicatura debe ser realizada sobre un tutor, en este caso una sonda de Faucher mayor ó igual a 50F (aunque algunos autores recomiendan una sonda de 33F) (9). Se aconseja que la válvula no sea mayor de 2-3 cm., lo que requiere aproximadamente, la colocación de 2 ó 3 puntos. El punto más proximal o superior debe unir la porción anterior del estómago con la pared anterior esofágica y con la válvula gástrica creada, para evitar deslizamientos del estómago a través de la misma. Nosotros realizamos los nudos intra corpóreos con material de sutura irreabsorbible, aunque existen otras posibilidades de realizar estas suturas, como por ejemplo con puntos extracorpóreos. (fig. 5)

6.-Fijación de la válvula.
Para evitar deslizamientos de la válvula creada nosotros pensamos que es necesario fijarla al pilar derecho y al diafragma. Pensamos que es una maniobra que puede evitar la posible rotación de la válvula, una causa de disfagia postoperatoria, y por otro lado evita la migración de la válvula al tórax. Solemos dar 2 puntos que unen el pilar derecho con la válvula y un punto desde el diafragma a la misma en su cara anterior.
Para finalizar la intervención se revisará la hemostasia y se colocará un dren en la región dependiendo del criterio del cirujano.