DISCUSIÓN
Actualmente, la cirugía laparoscópica del reflujo gastroesofágico
es una alternativa al tratamiento médico. Esta es una intervención
efectiva y puede llevarse a cabo con una baja morbilidad y mortalidad.
Los resultados postoperatorios son buenos, incluso en algunas series,
como la de Granderath (12) con un seguimiento de hasta 5 años,
se han obtenido valores normales de manometría y pHmetría
de 24 h. en un 95% de los pacientes.
Aunque se ha discutido sobre si la laparoscopia podía igualar
en resultados a la cirugía abierta, nosotros pensamos que lo
único que debe diferenciar ambas intervenciones es en el abordaje,
ya que la realización de la fundoplicatura no debe variar.
Nilsson (13), en un estudio randomizado y prospectivo, no encuentra
diferencias significativas entre la fundoplicatura de Nissen por vía
abierta o por vía laparoscópica.
De las intervenciones posibles, las más utilizadas son la fundoplicatura
de Nissen y la de Toupet. ¿Cuándo elegir una u otra?
Existe un consenso en la utilización de la intervención
de Toupet en casos de trastornos motores, debido a la posibilidad
de una mayor dificultad al paso de los alimentos con la técnica
de Nissen. Esto no se ha podido comprobar y hay autores que realizan
en todos los casos intervenciones de Nissen, independientemente de
la presencia de trastornos motores, ya que no encuentran diferencias
en el postoperatorio entre pacientes con trastornos motores o sin
ellos. (14) Zornig (15), en un estudio prospectivo y randomizado,
comprobó que la presencia de disfagia en la técnica
de Nissen no se correlacionaba con la existencia de un trastorno motor.
También apreció una menor incidencia de disfagia con
la técnica de Toupet y con una efectividad igual que la técnica
de Nissen. En nuestra experiencia, hemos podido corroborar estos resultados.
Como ventaja, la técnica de Toupet, evita la sección
de los vasos breves, con una menor incidencia, teórica, de
lesiones esplénicas. Como inconveniente, es más laboriosa,
al necesitar más puntos de sutura para la creación de
la válvula, que en la técnica de Nissen.
Opinamos que siempre se deben cerrar los pilares; de esta forma no
sólo se consigue evitar un posible desplazamiento de la válvula
al tórax, sino que también se refuerza la barrera antirreflujo
durante las contracciones diafragmáticas. Granderath (16) realiza
de forma sistemática el cierre de los pilares con la colocación
de una malla de polipropileno, al considerar que el cierre simple
con suturas no evita la posibilidad de ruptura de las mismas y el
ascenso de la válvula. Estos pacientes presentaron, en el postoperatorio
inmediato, una mayor incidencia de disfagia. Pensamos que no está
indicada la utilización rutinaria de una malla para el cierre
de la crura. En nuestro servicio realizamos de forma sistemática
la fijación de la válvula al pilar derecho y al diafragma,
para evitar esa posible “rotura” de los puntos y ascenso
de la misma.
La hernia hiatal tipo II, o paraesofágica, y la hernia hiatal
mixta, o tipo III, (fig.
6) presentan varios problemas, desde el punto de vista técnico,
difíciles de resolver. En primer lugar, tenemos que responder
a las siguientes preguntas: ¿Cómo cerrar el hiato esofágico?;
¿es necesario asociar una técnica antirreflujo en el
caso de las hernias paraesofágicas puras? Y por último,
¿cuándo hay que asociar una gastroplastia de Collis?
En una revisión de los pacientes intervenidos en nuestro servicio
que presentaban este tipo de hernias, en ninguno de ellos hemos utilizado
malla. (10) Hay autores como Edelman (17) que usan una malla de polipropileno,
de dimensiones que van desde 6 * 8 hasta 8 * 15 en toda su serie.
Otros autores, como Willekes (18, utilizan la malla sólo para
cerrar grandes defectos y usan una malla de Gore-tex (de 2 mm de grosor)
en lugar de mallas de Marlex por tener una textura más suave
y menos rígida, y para evitar la tendencia de la última
a crear adherencias muy densas con las estructuras vecinas. Nosotros
pensamos que el cierre del defecto con suturas no reabsorbibles, junto
con una adecuada técnica antirreflujo, es suficiente para asegurar
un correcto cierre y prevenir las recurrencias. Oddsdottir (19) coincide
con nosotros y además desaconseja el uso de material sintético
en la unión gastroesofágica.
En nuestra serie realizamos 2 gastropexias a nuestros dos primeros
casos, con la finalidad de evitar una recurrencia de la hernia. Hay
autores como Edelman (17) que defienden el uso de la gastropexia,
e incluso realizan una gastrostomía (20) para fijar el estómago
a la pared abdominal, con la intención de prevenir la aparición
de vólvulos.
La asociación de una técnica antirreflujo en el tratamiento
de estas grandes hernias es un tema controvertido. Nosotros hemos
realizado una funduplicatura de Nissen sin ligar los vasos cortos
en los casos en los que tuvimos evidencia de reflujo gastroesofágico
en el preoperatorio y una técnica de Dor en aquellos en los
que no la hubo. En nuestra opinión, el fundus es suficientemente
móvil en estas grandes hernias para poder realizar la fundoplicatura
sin tensión. Ellis (21) defiende que el procedimiento antirreflujo
debería hacerse sólo si hay evidencia de un esfínter
esofágico inferior defectuoso, pre o intraoperatorio. Los cirujanos
que realizan una técnica antirreflujo justifican este proceder
en base a que más del 18% de los pacientes tuvieron síntomas
de reflujo gastroesofágico en el postoperatorio tras una simple
reparación anatómica (22). Las modificaciones anatómicas
durante la operación pueden alterar los mecanismos antirreflujos.
(18)
Casabella (23) realiza sistemáticamente una fundoplicatura,
al opinar que de esta forma se restaura la competencia del esfínter
y se previene un posible reflujo postoperatorio, siendo un método
ideal para fijar el estómago en una posición subdiafragmática.
Por el contrario los cirujanos que usan las técnicas antirreflujo
de forma selectiva se basan en que los pacientes que presentan este
tipo de hernias rara vez presentan síntomas de reflujo gastroesofágico
y el 80% de los pacientes con reparación simple anatómica
de la hernia no tienen reflujo postoperatorio y, por tanto, no sería
necesario un procedimiento antirreflujo rutinario. (22)
Swanstrom (24) opina que aproximadamente un 14 % de los pacientes
que van a ser intervenidos para realizarles un tratamiento antirreflujo
o para ser tratados de una hernia paraesofágica presentan un
esófago corto. De estos pacientes un 30% no presentan dificultad
para ser tratados laparoscopicamente. Por el contrario, de un 20 a
un 70% pueden beneficiarse de un alargamiento del esófago mediante
la gastroplastia de Collis. De esta forma, según este autor,
se minimiza la posibilidad de disfagia, recurrencia del reflujo o
de la hernia hiatal. En nuestra experiencia no hemos tenido que desarrollar
ninguna técnica de Collis durante la reparación de las
grandes hernias hiatales. La gastroplastia de Collis puede complicarse
por la presencia de secreción ácida proximal a la fundoplicatura
y presentar una pérdida de la motilidad esofágica distal.
(25) Este problema debe obligarnos a una revisión más
exhaustiva de las posibles complicaciones a largo plazo de esta técnica.
En este tipo de hernias tan voluminosas, o para realizar la gastroplastia,
se ha aplicado la cirugía laparoscópica asistida con
la mano. (26)
Pensamos que el tratamiento quirúrgico en las hernias hiatales
tipo II o paraesofágicas es obligatorio, y que la aproximación
laparoscópica a esta enfermedad supone una extraordinaria opción
operatoria con considerables ventajas frente a las vías de
abordaje abiertas. Asimismo, creemos que una correcta disección
de la unión gastroesofágica y la resección del
saco herniario, (27) junto a una técnica antirreflujo (Nissen
o Dor), sin interposición de malla, es la mejor alternativa
frente a diversas opiniones. (10). |