DIVERSIDAD TÉCNICA DE LA ENDOCIRUGÍA PEDIÁTRICA
Comenzó la marcha de la Endocirugía Pediatrica en su concepto amplio, terminología que fue dada por nosotros en el l Congreso Internacional de Endocirugía Pediatrica realizado en el Hospital “12 de Octubre” de Madrid en diciembre de 1993. La Endocirugía Pediatrica comprenderá toda la cirugía programada y la cirugía de urgencia tanto en el abdomen y tórax agudo, como en el trauma abdominal y torácico, así como en la endoscopia digestiva (alta y baja) y la respiratoria (laringo-traqueo-bronquial). No debemos olvidar que la Endocirugía Pediatrica no solamente comprenderá las actuaciones quirúrgicas realizadas por toracoscopia y laparoscopia, sino también por la llamada mini-Cirugía video-asistida, vs endocirugía combinada, vs cirugía mínima invasiva, así como a través de la endoscopia intervencionista. El amplio espectro de procederes y de indicaciones comprenderán la CIRUGIA LAPAROSCOPICA, que ha constituido el más significativo avance en la cirugía general de los últimos años, con el adventimiento de la colecistectomía laparoscópica (que se practica hoy en día en más del 90 % de los casos). Se han ido diseñando una serie de procedimientos quirúrgicos laparoscópicos en gran cantidad de patología infantil (apendicitis, diverticulo de Meckel, malrotación intestinal, hernia hiatal, reflujo gastro-esofágico, achalasia, esplenectomía, megacolon, piloromiotomia, quistes hepaticos, resecciones cólicas etc.)
La TORACOSCOPIA ha permitido abordar una parte importante de la patología intratorácica, en la cual se puede evitar una toracotomía y por lo tanto muchos de los inconvenientes que estas presentan (dolor post-operatorio, neuralgia intercostal, hombro congelado, adherencias). Esta técnica proporciona una buena vía de abordaje, una vez que se ha situado la lente de 0 o 30º (en casos excepcionales, para el mediastino y región basal pulmonar hasta 45º) y mucho más fiable la endoscopia flexible (unica o concomitante). En los niños pequeños, se utiliza una insuflación de CO2 suave y de no más de 5-6 mm Hg, a diferencia de los mayores, en los que se intenta una intubación selectiva. Se obtiene la hemostasia con electrocoagulación bipolar, ligaduras de Endo-GIA en las resecciones segmentarias del pulmón o bien clips o ligaduras en los vasos de cierto calibre. Un drenaje intercostal se aplica aprovechando una de las “puertas de entrada” de un trócar de trabajo. Las grandes indicaciones son: biopsia pulmonar, blebectomía por bullas enfisematosas, vagotomías, pequeñas tumoraciones, pericardiotomia, ligadura del conducto arterioso, relajación diafragmática, pleurectomía, pleurosis, tratamiento de empiema, miotomia-esofagica, achalasia, espasmo difuso, atresia esofágica, timectomía, etc.
La CIRUGIA ENDOLUMINAL puede ser aplicable al tracto gastrointestinal, tanto superior como inferior, usando fibra óptica y telescopio rígido. Así se realizan la esfintero-miotomía de Kawai et al. (Japón, 1973) y de Classen y Dembling (Alemania, 1974), la mucosectomía endoscópica de Buess et al. (1983) y la técnica de Soave en el megacolon y atresia ano rectal, en la colitis ulcerosa y en la microcirugía endoscopica. También en lesiones esofágicas y traqueales (estenosis benignas y malignas susceptibles de tratamiento con láser, etc.)
La DISECCION ENDOSCOPICA PERIVISCERAL consiste en crear un espacio entre los planos tisulares con objeto de visualizar y movilizar los órganos en su alrededor bajo visión directa. En caso de los abordajes retroperitoneales, en la cirugía de denervación (simpatectomía lumbar) y torácica (hiperhidrosis), nefrectomía, varicocele, pancreatectomía, suprarrenalectomía, etc., así como la disección del esófago con control endoscópico.
En la ENDOCIRUGÍA COMBINADA se trata de emplear una endoscopia combinada con una endocirugía o con cirugía abierta. Ejemplo típico es la esofagocoloplastia, con cirugía abierta abdominal, o laparoscopia pura, minicirugía cervical y toracoscopia que permitan una movilización gástrica o cólica, la disección del esófago dañado con su extirpación, la disección endoscópica perivisceral y las anastomosis correspondientes mediante cirugía abierta o endoscopica. También puede ser la combinación de endoscopia con toracoscopia y laparoscopia.
No nos extenderemos en las técnicas especiales de la Endocirugía en el niño, como la endoscopia cerebral, sinuscopia, cirugía cardiovascular mini-invasiva video-asistida, discectomía en el tratamiento de la escoliosis tanto intra-torácica como intra-abdominal, cirugía mini-artroscópica, etc. Las pocas desventajas y limitaciones que plantea la endoscopia quirúrgica se van superando a medida que aumenta la experiencia, por lo que el futuro de esta cirugía en Pediatría es extraordinariamente prometedor.
Actualmente existen varios grupos europeos de Endocirugía Pediátrica: GECI (Grupo de Endocelioscopia Infantil), de Francia; la GEEP (Grupo Español de Endocirugía Pediatrica); el BAPES (British Association of Paediatric Endoscopic Surgeons); la SIVI (Societá Italiana de Videochirurgia Infantile) y la Sociedad Pediatrica Endoscópica de Alemania. Quizá el grupo más importante es el IPEG (International Pediatric Endosurgery Group), que se propuso en Berlin, y un año más tarde se oficializó en Münster (Alemania), siendo su primer Presidente el Prof. G. Willital.
La CIRUGÍA ENDOSCÓPICA FETAL se desarrolla con los trabajos de Harrison (San Francisco, California, USA), Adzick (Filadelfia, USA) y Jan Deprest (Leuven, Belgica). Las grandes indicaciones en el día de hoy son la obstrucción baja total del tracto urinario, la hernia diafragmática congénita, los defectos del tubo neural (hidrocefalia, espina bífida), el gran espacio intratorácico (quilotórax, hidrotórax, enfisema lobar congénito, etc.), el teratoma sacrocoxígeo para evitar el hurto vascular y el hidrops feto-placentario, el síndrome de bandas amnioticas, el embarazo gemelar (complicaciones monocoriónicas), etc. Debido a la escasez de medios y problemas ético-legales, y del riesgo, su uso en nuestro medio es muy limitado.
Finalmente es necesario mencionar la incorporación actual de TECNOLOGÍAS INNOVADORAS que pretenden mejorar la ergonomía, o la eficiencia desarrollada por las personas en su trabajo. Entre estas nuevas tecnologías aplicadas a la cirugía infantil se encuentran la cirugía robótica, la telepresencia, la telecirugía, la telemedicina, la telemonitorización y la endocirugía virtual. Los robots Da Vinci y Zeus aportan una cámara estable y un movimiento preciso de los instrumentos, sustituyendo la imagen dimensional por la tridimensional.
Desde aquí hago un llamamiento a todos los colegas de nuestra especialidad que comienzan a dar sus primeros pasos en esta materia y a los que no lo han hecho, que se animen a entrar en este mundo maravilloso, que es hoy en día la Endocirugía Pediátrica Globalizada.
