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MATERIAL Y MÉTODO

Entre febrero de 2000 y abril de 2001 se ha realizado un ensayo clínico prospectivo aleatorizado sobre 300 pacientes intervenidos de hernia inguinocrural.

Pacientes

Entre febrero de 2000 y abril de 2001 se han incluido en el estudio 300 pacientes, divididos en dos grupos:

  • Grupo A: pacientes sometidos a hernioplastia inguinal laparoscópica totalmente extraperitoneal (TEP)
  • Grupo B: pacientes sometidos a hernioplastia abierta tipo Gilbert-Rutkow (GR)

Se ha estudiado la homogeneidad de los dos grupos mediante la distribución t-Student, prueba χ2 y prueba de Fisher, según la variable estudiada.

Criterios de inclusión y exclusión
Se excluyeron del estudio todos aquellos pacientes en los que sucedía al menos una de las siguientes circunstancias:

  • Historia de alergias
  • Mayores de 70 años
  • Obesos mórbidos (IMC>40)
  • Mal estado nutricional
  • Bajo gasto cardiaco
  • Intervenciones previas en hemiabdomen inferior
  • Hernias de mas de 10 años de evolución
  • Uso de bragueros
  • Hernias inguinoescrotales gigantes
  • Hernias bilaterales
  • Falta de consentimiento en la participación en el ensayo clínico

Aleatorización y análisis estadístico
La distribución de los grupos se realizó mediante la aplicación de una técnica de muestreo sistemático en la consulta de cirugía: un paciente para el grupo A y uno para el grupo B, de forma sucesiva y continuada.
Se empleó una técnica de muestreo para evitar errores de tipo aleatorio o de sesgo en el momento de analizar los datos.
Observando la incidencia de seromas en la literatura publicada en las hernioplastias abiertas10-12 de aproximadamente 5%, y en la hernioplastia TEP13-18 de 1-2%, se calculó el tamaño muestral mínimo para detectar diferencias entre ambos grupos, si es que las había, en 33,3 pacientes. En la serie se partió de dos grupos de 150 pacientes, siendo por tanto un número de casos adecuado y válido para el desarrollo del estudio.
Para el análisis estadístico de los datos los tests empleados fueron: T-Student (para comparar variables ordinales o cuantitativas que seguían una distribución normal, con variables dicotómicas); χ2 (para comparar dos variables dicotómicas); prueba de Fisher (para comparar dos variables dicotómicas de frecuencias bajas); y test de Wilcoxon (para variables cuantitativas que no seguían una distribución normal).

Método

Cirujanos y ecografista
Las intervenciones quirúrgicas fueron realizadas por siete cirujanos pertenecientes al mismo equipo quirúrgico.
Todas las ecografías fueron realizadas por el mismo explorador, con un ecógrafo portátil Aloka 500, con una sonda de barrido lineal de 7,5Mhz. En los pacientes muy obesos se empleó una sonda de 3,5Mhz de barrido sectorial.

Ingreso y preparación preoperatoria
Todos los pacientes ingresaron en ayunas a las 7 h del día de la intervención. Se les administró 1gr de cefazolina preoperatoriamente como profilaxis antibiótica

Técnica anestésica
En todos los pacientes se empleo anestesia general.

Técnicas quirúrgicas

  1. Hernioplastia Laparoscópica Totalmente Extraperitoneal
    La técnica utilizada fue la descrita por Dulucq19 ligeramente modificada20.
  2. Hernioplastia “plug-mesh” o de Gilbert-Rutkow
    Creemos esta denominación adecuada ya que esta hernioplastia fue descrita inicialmente por Gilbert3 en 1989 para algunos tipos de hernia, y difundida a todos los tipos de hernias en 1993 por Rutkow-Robbins4. Se aplicó la técnica tal como la describen Rutkow-Robbins4.

Cuidados postoperatorios
Los pacientes iniciaron la tolerancia oral a las 6 horas de la intervención y se procedió a la retirada de sueros tras la administración de la segunda dosis de analgésico en la sala. Se dieron las altas al día siguiente de la intervención quirúrgica.

Seguimiento
Los pacientes fueron revisados a la semana, al mes, a los 6 meses y anualmente.
En la revisión de la semana se retiraron los agrafes de la piel, se realizó una entrevista y se les exploró físicamente, y acto seguido se practicó la ecografía postoperatoria.
En las demás revisiones se realizó entrevista y exploración física. En caso necesario se realizó también ecografía.

Estudio ecográfico postoperatorio
Se realizó en todos los pacientes el 7º día postoperatorio.
Se definen dos planos básicos (Fig.1) para el estudio ecográfico de la zona, a partir de los cuales desplazando el cabezal craneal-caudalmente o lateral-medialmente se van identificando todas las estructuras:

  • Plano A: el cabezal se sitúa paralelo al ligamento inguinal, a unos 2-3cm cranealmente al mismo.
  • Plano B: el cabezal se sitúa perpendicular a la posición A, a la altura de los vasos ilíaco-femorales.

Figura 1: Planos de estudio ecográfico de la región inguinal. Plano A: el cabezal (2) se sitúa paralelo al ligamento inguinal (1), a unos 2-3cm cranealmente al mismo. Plano B: el cabezal (2) se sitúa perpendicular a la posición A, a la altura de los vasos ilíaco-femorales.

Se inicia la exploración en el plano A, y con el paciente en actitud de relajación. Se trata de identificar el mayor número de referencias anatómicas posible (vasos femorales, reborde óseo pélvico, cabeza femoral y espina del pubis, músculo psoas-iliaco y pectíneo, músculos planos de la pared abdominal y músculo recto del abdomen, cordón espermático y vasos epigástricos). Es una ardua labor debido a la reacción inflamatoria presente en la zona, de forma que los tejidos están edematosos, y aparecen distorsionados en la imagen ecográfica. A continuación se le pide al paciente que realice una maniobra de Valsalva, para evaluar la posible presencia de una hernia residual o recidiva temprana. A continuación, se pasa al plano B, y se le pide nuevamente al paciente una maniobra de Valsalva, con el fin de apreciar si existe o no una hernia crural.
Además de descartar la presencia de una hernia inadvertida en la operación o recidiva temprana, lo que se perseguía básicamente en este estudio era evaluar la presencia o ausencia de seroma (que se visualiza como una colección líquida), así como su tamaño. En el caso de apreciarse un seroma, se tomaron sus medidas en dos cortes ecográficos perpendiculares. Para cuantificar el volumen del seroma se aplicó la fórmula cuboidal descrita por Peiper y cols21.

 

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