DISCUSIÓN

Elección de la técnica de detección de seromas

Para valorar el seroma post-operatorio los métodos disponibles son: la colocación de un drenaje postoperatorio y las técnicas de imagen (TAC, RMN y ecografía).
La colocación de un drenaje intraoperatorio pocas veces es necesaria en la práctica habitual de un herniorrafia o hernioplastia, sólo es necesario en aquellas con gran despegamiento. Por otro lado el mismo drenaje, provoca una mayor respuesta inflamatoria y por tanto un mayor exudado, al ser un cuerpo extraño para el organismo, así como mayor posibilidad de infección22. Por estos motivos no se utiliza este método como forma de cuantificación del seroma postoperatorio.
En cuanto a las técnicas de imagen, las disponibles para valorar una colección liquida son la TAC, la RMN, y la ecografía. Tanto la TAC como la RMN son pruebas caras, además la TAC implica la exposición a altas dosis de radiación, y la RMN es una técnica de difícil disponibilidad. Por tanto, estas pruebas tampoco se utilizan.
La ecografía es una técnica inocua, barata, no invasiva y de fácil disponibilidad. Así que es el método elegido para la cuantificación del seroma postoperatorio.

Técnicas quirúrgicas comparadas

Las técnicas quirúrgicas comparadas son la hernioplastia de Gilbert-Rutkow3,4, y la hernioplastia laparoscópica totalmente extraperitoneal19, puesto que son dos de las técnicas más difundidas y aceptadas en la actualidad por sus buenos resultados. Existe una amplia controversia sobre cual es la más adecuada.

Estudio del seroma postoperatorio

Como ya mencionamos con anterioridad, al remitirnos a la bibliografía hallamos que no hay ningún estudio publicado en la actualidad sobre la valoración ecográfica del seroma post-operatorio de la cirugía de la hernia inguinocrural. También nos llama la atención que sólo hay siete estudios publicados en los que se haga un seguimiento ecográfico postoperatorio de los enfermos de hernia inguinocrural. Holloway23, Rilinger24 y Kupczyk-Joeris25 sólo estudian la circulación testicular. Gioffre y cols.26 estudian únicamente la integración de la malla a los tejidos. Tan solo Dattola y cols.27, Furtschegger y cols.28 y Hergan y cols.29 evalúan las diferentes complicaciones y cambios postoperatorios.

Tiempo de reincorporación a la actividad habitual

En la mayoría de los artículos publicados en los que se compara la hernioplastia inguinal laparoscópica TEP con la hernioplastia Gilbert-Rutkow3,4, como Bringman18 y Papachristou30, se dice que el tiempo de recuperación e incorporación al trabajo para los pacientes sometidos a TEP es aproximadamente de 1 semana y para los pacientes sometidos a hernioplastia Gilbert-Rutkow de 2 semanas. Por el contrario, Rutkow31 afirma que en el 98% de su serie los pacientes realizan una actividad normal, y al final de la segunda semana el 100%. Los resultados de Vooght32 son también parecidos a los reportados por Rutkow31, afirmando que en su serie de plug-mesh los pacientes se incorporan a su actividad diaria a los 8 días postoperatorios. En nuestra serie el 80% de los pacientes de ambos grupos realizan su actividad diaria con normalidad a la semana postoperatoria.

Dolor postoperatorio

La mayoría de autores, como Bringman18, Wellwood33 y Felix14, en sus estudios encuentran que en los pacientes intervenidos de hernioplastia inguinal laparoscópica TEP hay menos dolor postoperatorio que en la hernioplastia Gilbert-Rutkow3,4. En cambio, en nuestra serie, al igual que Papachristou30, no hallamos diferencias en cuanto al dolor postoperatorio, necesitan analgésicos el mismo porcentaje de pacientes en ambos grupos y durante los mismos días.

Ecografía postoperatoria. Detección de seroma postoperatorio

1. Elección del día
El objetivo que se persigue en la realización de la ecografía postoperatoria es evaluar los cambios post-quirúrgicos y sus posibles diferencias entre ambas técnicas quirúrgicas. Si estudiamos la fisiopatología de la inflamación5-8, el momento de mayor reacción inflamatoria es el 7º día postoperatorio ya descrita en el capitulo correspondiente, podemos evaluar dichos cambios mediante la valoración de la presencia o no de un seroma. Por lo tanto, lo que se pretende ver y medir es el seroma postoperatorio que sigue a una u otra técnica.
Hergan29 realiza la ecografía entre el 1º y 3er día postoperatorio. Furtschegger28 en el 2º día, y Dattola27 a los 14 días de la intervención. Nosotros realizamos la ecografía en el 7º día postoperatorio. Consideramos que este era el momento óptimo para la visualización del seroma postoperatorio, tanto por lo publicado sobre la fisiopatología de la inflamación10, 34, como por lo observado en nuestros 10 primeros pacientes. En ellos se realizaron ecografías postoperatorias seriadas pasados 1, 3, 7, 10 y 30 días, para establecer el momento en que el tamaño del seroma es mayor.
El problema que se puede plantear a la hora de evaluar el seroma postoperatorio es su diagnóstico diferencial con otro tipo de colección líquida, como son el hematoma o el absceso. Pero, al igual que ya observó Truong35, es posible hacer el diagnóstico diferencial por las características de las imágenes.

2. Visualización de la malla
Tanto Hergan29 como Dattola27 y Furtschegger28 emplean mallas de polipropileno igual que nosotros. En las series de Hergan29 y Furtschegger28 se practica la hernioplastia laparoscópica TEP y TAP respectivamente, y la malla se coloca en el espacio preperitoneal. Y en la de Dattola27 se emplea la hernioplastia plug-mesh.
Mientras Hergan29 no aprecia la malla ni sus fijaciones, Furtschegger28 asegura ver siempre la malla. En nuestra serie en los pacientes sometidos a hernioplastia tipo TEP, la malla se aprecia en ocasiones, exactamente en el 39,6% de los pacientes.
En los pacientes sometidos a hernioplastia Gilbert-Rutkow hemos podido visualizar la malla en el 70,1% de los casos. No podemos comparar estos datos con los de Dattola27 ya que no los refiere.
Al comparar mediante tests estadísticos la capacidad para la visualización de la malla en uno u otro grupo quirúrgico, obtenemos que hay diferencias estadísticamente significativas. Es mucho más probable poder visualizar la malla si está colocada prefascial, que si está situada postfascial, en el espacio preperitoneal.
Dattola27 aprecia la malla como una sombra hipoecogénica. Nosotros, por el contrario, y al igual que Furtschegger28, apreciamos la malla como una estructura lineal-reticular hiperecogénica, que deja una sombra posterior a modo de estrías longitudinales (Fig. 5). Esta característica sombra se debe a que el haz de ultrasonidos se ve enfrentado a una red, en los poros sigue su curso, mientras que en los nudos de la malla es absorbido en gran medida, dejando la sombra acústica pertinente.

3. Evaluación del seroma
Hergan29 en su serie de 23 pacientes intervenidos de hernioplastia inguinal laparoscópica TEP, realiza las ecografías entre el 1-3er día postoperatorio y no aprecia seroma en ningún caso.
Dattola27 en su serie de 140 casos de hernioplastia Gilbert-Rutkow3,4 al realizar el control ecográfico postoperatorio a los 14 días aprecia seroma en el 12,8% de los casos.
Furtschegger28 en su serie de 1134 casos de hernioplastia inguinal laparoscópica TAP aprecia seroma en el 2º día postoperatorio en el 7,37% de los casos.
En nuestra serie, en el 7º día postoperatorio, presentan seroma clínico el 2% de los pacientes del grupo A y el 6,25% del grupo B. Y al realizar el control ecográfico los porcentajes se disparan, apreciándose un seroma en el 27% de los pacientes del grupo A, y en el 65,6% de los pacientes del grupo B. Ya Susmallian36 en el año 2001 observó la gran diferencia existente entre seroma clínico (35%) y ecográfico (100%), al estudiar 20 pacientes sometidos a hernioplastia laparotómica laparoscópica IPOM con una malla de PTFE.
Estos hallazgos modifican completamente los datos publicados hasta ahora sobre la incidencia de seroma postoperatorio en la hernia inguinal, que para la hernioplastia laparoscópica TEP está en torno al 1-2%14, 18, 37 y para la hernioplastia Gilbert-Rutkow del 1-5%10,31 según las series. Elevando claramente los números, ya que aunque el paciente o nosotros no lo apreciemos clínicamente, el seroma existe, siendo muchísimo más frecuente de lo que se creía. Y por tanto, más que una complicación, como se venía contemplando hasta ahora, debe considerarse como parte del proceso inflamatorio local normal subsiguiente a la intervención quirúrgica.
La ecografía nos permite medir las dimensiones del seroma. A posteriori, aplicando la fórmula cuboidal, siguiendo los estudios de Peiper21, obtendremos el volumen del seroma. El volumen medio del seroma en el grupo A fue de 7,26cc3, y en el grupo B de 19,23cc3. Como vemos en el grupo B tanto la presencia de seroma con su volumen son mayores que en el grupo A. Al analizar estos datos con los tests estadísticos pertinentes obtenemos que existen diferencias estadísticamente significativas. Es decir, que hay una clara relación entre la técnica empleada y la producción de seroma.

4. Relación seroma-tipo hernia
En los pacientes del grupo A no hay diferencia en la aparición de seroma según sea un tipo u otro de hernia. Mientras que en los pacientes del grupo B si que hay diferencias, apareciendo seroma en el 53,1% de las hernias directas, 93,2% de las indirectas y 100% de las hernias en pantalón. De estos datos se concluye que la hernioplastia inguinal laparoscópica TEP provoca la misma agresión local sea cual sea el tipo de hernia tratada, mientras que le hernioplastia Gilbert-Rutkow es más o menos agresiva localmente según el tipo de hernia inguinocrural tratada.