Versione italiana

RESULTADOS

En el periodo de abril 2001 a diciembre 2004, en la División de Cirugía General del Ospedale Civile di Camposampiero (Padova, Italia) se operaron con técnica robótica 220 pacientes diagnosticados de patología gastrointestinal. Se realizaron 248 intervenciones y en 28 casos se realizaron dos procedimientos en el mismo paciente. En la Tabla 1 presentamos los diagnósticos y el tipo de procedimiento, así como el tiempo medio de intervención. En la Tabla 2 está la edad media de los pacientes operados por tipo de intervención.

Tab. 1. Diagnóstico, tipo de intervención y tiempo quirúrgico medio de los 248 procedimientos en 220 pacientes operados con técnica robótica por patologia.

Diagnóstico	N°	Intervención	N°	Tiempo Quirúrgico Medio en min (rango)
Colelitiasis	78	Colecistectomia	78	62’ (15- 190)
Coledocolitiasis	11	Coledocolitotomia	9	263’ (165- 360)
		An. Bilio-digestiva	2	210’ (180- 240)
Acalasia	4	Miotomia Heller + Dor	4	127’ (90- 190)
Hernia diafragmática	5	Plastia con prótesis	5	180’ (120- 270)
Hernia hiatal	33	Nissen- Rossetti	29	135’ (60- 240)
		Toupet	4	223’ (75- 420)
Neoplasia del colon derecho	19	Hemicolectomia derecha	19	185’ (130- 240)
Neoplasia del descendente-sigma	11	Hemicolectomia izquierda	11	220’ (120- 360)
Diverticulosis descendente-sigma	42	Resección descendente-sigma	42	202’ (120- 310)
Neoplasia recto	17	Resección anterior (baja)	12 (6)	235’ (120- 315)
		Miles	3	258’ (240- 270)
		Hartmann	2	240’ (180’- 300’)
Prolapso total del recto	2	Rectopexia	2	217’ (165- 270)
Poliposis colónica	1	Colectomia sub/total	4	298’ (255- 330)
Rectocolitis ulcerosa	1
Constipación cronica	2
Divertículo de Meckel	1	Resección Meckel	1	(en el transcurso de otrasintervenciones)
Lesión del intestino delgado	2	Resección intestinal	2
Neoplasia gástrica	12	Gastroresección	5	250’ (190- 390)
		Gastrectomia total + Degastrogastrectomia	7	366’ (270- 510)
Ampuloma de Vater	2	Duodenocefalo- pancreatectomia	2	577’ (540- 615)
Neoplasia cuerpo-cola páncreas	2	Esplenopancreatectomia distal	2	315’ (300- 330)
Neoplasia duodenal	1	Gastroenteroanastomosis	2	180’ (180- 180)
Ca páncreas + mts hepáticas	1
Reflujo biliar	1	Diversión duodenal	1	240’
Total	248	Total	248

Tabla 2. Edad media, conversión, complicaciones y estancia media de los principales procedimientos robóticos en patología gastrointestinal
TM= Terapia medica
D-Endo= Dilatación Endoscópica
VLS= Laparoscopia
BPN= Bronconeumonía

Intervención	N°	Edad media (rango)	Conversión	Complicaciones	Estancia Media días (rango)
Colecistectomía	78	52 (22-77)	NO	NO	2,3 (2-4)
Coledocotomía + Litotricia	9	62 (27-89)	VLS 2 (Rotura del brazo del robot y error en hardware); Abiertas 2 (adherencias)	1 fístula biliar (reintervenida conanastomosis bilio-digestiva robótica)	18,2 (6-43)
Coledocotomía + Litotricia + anstomosis bilio-digestiva	2	64 (63-69)	NO	NO	8 (6-10)
Antirreflujo Nissen-Rossetti	29	52 (28-75)	NO	1 BPN (TM); 1 hematoma perihepático (TM); 1 hemoperitoneo	7,6 (4-11)
Antirreflujo Toupet	4	69,5 (64-76)	Abierta 1 (por braquiesófago)	1 embolia pulmonar (Exitus)	15 (9-22)
Plastia diafragmática	5	68,7 (42-74)	VLS 1 (por error en hardware)	NO	6
Cardiomiotomia de Heller + Dor	4	63,7 (42-77)	NO	NO	5
Gastrectomía Total + Degastrogastrectomia	7	64,4 (41-70)	NO	1 fistula anastomosis(TM)1fistula anastomosis (reintervención); 1 estenosis (D-Endo)	20 (12-51)
Gastrectomia Subtotal	5	70,2 (56-81)	NO	1 dehiscencia muñón duodenal (TM);1 estenosis anastomótica (D-Endo)	18 (10-28)
Gastro-Entero-anastomosis	2	72,5 (65-80)	Abierta 1 (infiltración tumoral)	1 Exitus por enfermedadavanzada	18,5 (9-28)
Duodeno-cefalo-pancreatectomia	2	67 (66-68)	Nuevo set-up del robot durante la intervención	1 hemoperitoneo (Reintervención- MOF- Exitus)	38 (9-60)
Resección de cuerpo y cola pancreáticas	2	65 (58-72)	NO	NO	10,5 (9-12)
Hemicolectomia dcha	19	73,2 (57-81)	Abierta 2 (infiltración renal; infiltración del meso)	NO	9,1 (7-16)
Hemicolectomia izda	11	54 (40-74)	NO	1 oclusión por bridas (reintervención VLS); 1 rectorragia (TM)	7,8 (6-22)
Reseccióndescendente-sigma	42	58,8 (24-82)	VLS 1 (intolerancia al CO2)	1 perforación ileal (reintervención); 1 colección Douglas (TM); 2 infecciones de herida	7,9 (5-18)
Resección Anterior	12	60,1 (43-85)	VLS 1 (asas dilatadas)	1 fístula anastomótica (reintervención)	10,1 (6-25)
Miles	3	65 (55-71)	NO	1 dehiscencia perineal	12,3 (7-16)
Hartmann	2	77,5 (56-80)	VLS 1(infiltración tumoral)	1 isquemia cerebral; 1 evisceración de un trócar (reintervención)	9,5 (8-11)
Colectomia Sub/total	4	62 (31-79)	NO	1 perforación ileal (reintervención- Exitus)	14 (10-17)

El tiempo necesario para realizar las intervenciones se ha ido reduciendo, como era previsible, y ello se ha evidenciado tanto en el grupo de pacientes operados de colecistectomía durante la fase de aprendizaje como en los operados de hemicolectomía izquierda y resección del descendente-sigma(Gráfico 1).
La estancia media global fue de 6,7 días (rango 2- 51), su distribución por tipo de intervención se muestra en el Tabla 2. Es preciso señalar que en Italia no existe infraestructura de asistencia domiciliaria postoperatoria.
Hemos tenido complicaciones postoperatorias en 23/220 pacientes (10.4%) y en 13/220 casos (5,9%) fue necesaria una reintervención. En la Tabla 2 señalamos las complicaciones correlacionadas con el tipo de intervención y su subsiguiente tratamiento médico, endoscópico o quirúrgico.
La incidencia global de conversión fue del 5,4% (12/220 intervenciones). En la Tabla 2 presentamos las conversiones por tipo de intervención. En 6/220 casos (2,7%) la intervención fue convertida a técnica laparoscópica por un error del hardware del robot (3 pacientes), extensión de la enfermedad o distensión ileal (2 casos) o intolerancia al CO2 (1 paciente). En 6/220 (2,7%) procedimientos la conversión ha requerido laparotomía por dificultad quirúrgica en 3 casos y por neoplasia avanzada in 3 casos. A pesar de que la indicación quirúrgica se ha ido extendiendo a casos cada vez más complejos, se ha producido un descenso progresivo en el índice de conversiones pasando del 6% en los primeros 50 casos al 0% de los 50 últimos casos.
No se ha producido mortalidad intraoperatoria. La mortalidad global fue del 1,8% (4/220). En un caso el éxitus se produjo en el 3er día po debido a embolia pulmonar tras una intervención antirreflujo en un paciente de 71 años portador de braquiesófago con una hernia diafragmática permagna (estómago y colon en el tórax), que se convirtió a laparotomía por las dimensiones de la hernia diafragmática. En un segundo caso el paciente murió a los 60 días de la intervención por un fallo multiorgánico tras una duodenopancreatectomía por ampuloma de la cabeza del páncreas que se complicó en el 5º día po por un grave hemoperitoneo debido a la pérdida de un clip de la arteria gastroduodenal que requirió una laparotomia urgente con hemostasia y que después fue reintervenido en el día 15º po para drenar una colección intraabdominal. En el tercer caso se trataba de una paciente de 66 años con oclusión intestinal por neoplasia pancreática avanzada con metástasis hepáticas. La dilatación de las asas intestinales obligó a la conversión inmediata a laparotomía para realizar una gastroenteroanastomosis paliativa. La paciente falleció en el día 28º del po por su enfermedad de base. En un cuarto caso un paciente de 79 años, operado de colectomía subtotal por una grave poliposis degenerativa del colon, presentó en el 14° día po una perforación ileal yatrogénica por lo que se realizó una resección ileal con ileostomía de protección. El paciente murió de insuficiencia renal prerrenal a los 2 meses de la intervención por la grave deshidratación causada por la ileostomía. En conclusión la mortalidad postoperatoria real ha sido de solo 2 pacientes de los cuatro fallecidos, considerando que en los otros dos la mortalidad fue secundaria a la enfermedad de base o a complicaciones a distancia.
Hemos analizado los datos de los 95 pacientes intervenidos por patología colorrectal. Se trataba de 48 pacientes portadores de patología maligna y 47 con patología benigna (Tabla 1), y se han comparado con los 412 pacientes operados en el periodo 1997-2004 con técnica laparoscópica. Este grupo estaba formado por 94 casos de patología benigna y 318 pacientes con patología maligna. En concreto hemos comparado retrospectivamente los datos de los 48 pacientes intervenidos por carcinoma colorrectal con los 318 sometidos a resección colorrectal laparoscópica por cáncer. Los datos comparativos se resumen en la Tabla 3. Se analizaron el tiempo de intervención, las dimensiones de la pieza resecada tras su fijación en formol, el número de ganglios extirpados y la cantidad de pérdida hemática intraoperatoria. La comparación estadística de las variables analizadas no evidenció diferencias significativas. Fue estadisticamente significativa (p<0,05) la comparación entre ambas técnicas en lo que respecta a la preparación (set-up) del robot y la preparación del paciente para la laparoscopia. No se encontraron diferencias significativas en el índice de conversión entre ambos grupos: 8,5% (27/318) para los pacientes laparoscópicos y 8,3% (4/48) para el grupo robótico. La comparación de la incidencia de complicaciones médicas y quirúrgicas tras la realización de ambas técnicas tampoco produjo resultados estadisticamente significativos probablemente por el número todavía escaso de pacientes operados con técnica robótica, aunque se apunta una diferencia a favor de esta técnica (14,5% vs 17,9%) (Tabla 4).

Tabla 3. Cirugía robótica versus laparoscópica para el cáncer colorrectal. Resultados de la cirugía y significación estadística.

Procedimiento	N° pts.	Longitud pieza intraop. cm	Longitud pieza cm	N° Ganglios	Pérdida Hemática ml.
Hemicolectomía Dcha RobHemicolectomía Dcha Lap	1964	202 ± 42171 ± 45	27 ± 834 ± 21	15 ± 720 ± 10	~ 019 ± 80
Hemicolectomía Izda RobHemicolectomía Izda Lap	11 117	216 ± 64215 ± 60	28 ± 930 ± 10	12 ± 614 ± 8	39 ± 123 12± 59
Resección Anterior RobResección Anterior Lap	12 115	263 ± 47256 ± 65	22 ± 424 ± 8	13 ± 713 ± 8	56 ± 16793 ± 197
Miles RobMiles LAP	310	290 ± 46291 ± 73	33 ± 727 ± 6	19 ± 1512 ± 8	~ 0213 ± 252
P		N.S.	N.S.	N.S.	N.S.

Tabla 4. Comparación de las complicaciones médico-quirúrgicas en 48 pacientes operados con técnica robótica y318 pacientes operados en laparoscopia por carcinoma colorrectal.
* reintervención

Complicación	LAP (318 pts)	ROB (48 pts)
Cardiovascular	6	1
Pulmonar	6	0
Renal	1	0
Ileo postoperatorio	0	1*
TVP	4	0
Fístula anastomótica	15 (11*)	1*
Hemorragia anastomótica	2	1
Hemoperitoneo	9 (5*)	0
Lesión ileal	1*	1*
Infección de herida	5	1
Eventración en trócar	1*	1*
Otros	6	0
Total	57 (17,9%)	7 (14,5%)