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DISCUSIÓN

La videolaparoscopia robótica abdominal (Sistema Da Vinci, Intuitive Surgical® Sunnyvale, CA. U.S.A.) es una técnica de implantación reciente. Los diversos procedimientos están aún definiéndose y en la literatura empiezan a compararse datos interesantes sobre su utilización [1, 2, 3, 4,5].
La cirugía robótica requiere una curva de aprendizaje que en nuestra experiencia consiste en 50 intervenciones de colecistectomía y hernioplastia herniaria tipo TAPP. En la literatura no hay datos concluyentes sobre el número de intervenciones necesarias para una formación adecuada, aunque se afirma que las primeras intervenciones se han realizado siempre en centros con una buena experiencia en cirugía laparoscópica avanzada [1, 7, 8, 9, 10].
Estamos convencidos de que la cirugía robótica se acerca más a la cirugía tradicional que a la laparoscopia. Recordemos que en los ámbitos cardioquirúrgico y urológico muchos cirujanos han utilizado el robot sin un período previo de entrenamiento laparoscópico.
Los tiempos quirúrgicos han disminuido progresivamente al aumentar la experiencia (Gráfico 1). La compleja preparación del quirófano y del robot influye inevitablemente en retrasar el comienzo de la intervención. Por este motivo dejamos de realizar con técnica robótica intervenciones de corta duración. Cuando la preparación del paciente por parte del anestesista es simultánea con la preparación del robot (set-up) el retraso de esta se anula.
Presentamos los datos obtenidos en los procedimientos de cirugía robótica del aparato gastrointestinal a la luz de la experiencia presentada en la literatura.

Vesícula y vías biliares
El robot en la colecistectomía simple solo se utiliza en la fase de aprendizaje. En presencia de colecistitis, el robot parece facilitar las maniobras al cirujano [1], aunque probablemente no esté justificado en estos casos utilizar una tecnología tan compleja. En la exploración de la vía biliar, en cambio, el robot facilita la realización de la colangiografia intraoperatoria, la exploración coledocoscópica de la vía biliar, la extracción de cálculos con la cestilla de Dormia y la realización de la anastomosis bilio-digestiva, con respecto a la laparoscopia tradicional. En nuestra experiencia, en un caso se dañó con la pinza la funda del coledocoscopio. En la literatura un estudio aleatorizado realizado sobre pacientes de un cirujano sin experiencia laparoscópica biliodigestiva compara la realización de una coledocoyeyunostomía y reconstrucción del tránsito con Y de Roux mediante técnica robótica con otro grupo tratado con técnica abierta. La mayor duración del tiempo quirúrgico resultó ser la única diferencia estadísticamente significativa entre los dos métodos y se debió más a la disección que a la realización de la anastomosis. La cirugía robótica paliativa de las vías biliares sería por lo tanto suficientemente sencilla y segura [12]. Nosotros hemos realizado en3 casos una anastomosis bilio-digestiva robótica (de los cuales en uno se trataba de una reintervención por fístula biliar), y las intervenciones fueron fáciles y no tuvimos complicaciones. La tecnología hace más fácil y segura una intervención de la vía biliar que normalmente se realiza solo esporádicamente.

Patología de la Unión Gastro-Esofágica
La cirugía robótica de la unión gastro-esofágica ha sido ampliamente descrita en la literatura [1, 13, 14, 15, 17]. Son intervenciones de duración intermedia en las que se realizan suturas (plastias antirreflujo), disección (cardiomiotomía en la acalasia esofágica) o colocación de prótesis (hernia diafragmática). El robot facilita y hace más precisa la realización de estas maniobras con respecto a la laparoscopia tradicional. En nuestra experiencia hemos tratado 42 pacientes (33 hernias hiatales, 4 acalasias y 5 hernias diafragmáticas) con un índice de conversiones del 5,4% (2/42). Hemos utilizado como técnica antirreflujo la de Nissen-Rossetti en 29/33 hernias hiatales mientras que en los restantes 4 casos se realizó una plastia de Toupet, por indicación de la pH-manometría. El tiempo quirúrgico medio del primero y más numeroso grupo fue de 135’ (rango 60’-240’). En la literatura se afirma que el tiempo quirúrgico con la técnica robótica es significativamente más largo con respecto a la técnica laparoscópica si el cirujano es experto, mientras que el robot reduce dicho tiempo en manos menos expertas [15]. El análisis de 104 pacientes sometidos a miotomía de Heller con técnica robótica ha evidenciado la ausencia de perforaciones de la mucosa [16], complicaciónn esta presente en la técnica laparoscópica.
Será preciso comparar en un estudio aleatorizado los resultados a largo plazo en los pacientes operados con técnica robótica con los operados con técnica laparoscópica para poder valorar de forma precisa los beneficios. Los pocos datos con que contamos en la actualidad se basan en comparaciones retrospectivas entre las dos técnicas y señalan una menor morbilidad y una estancia hospitalaria más corta [3]. Para la patología de la unión gastro-esofágica que se realiza esporadicamente la utilización del robot parece mejorar los resultados técnicos.

Estómago
La cirugía robótica del estómago plantea perspectivas muy interesantes. En nuestra experiencia se han intervenido 15 pacientes (7 gastrectomías totales, 5 gastrectomías subtotales y 3 By-pass gástricos). La cirugía robótica con respecto a la laparoscopia tradicional permite una disección linfática más delicada y precisa y simplifica la realización de la anastomosis manual intracorpórea. Sin embargo la técnica todavía conlleva una morbilidad del 30% en la gastrectomía total y del 9,1% en la gastroresección [3], seguramente debido a que la curva de aprendizaje para esta intervención todavía está en marcha. En nuestra limitada experiencia la morbilidad ha sido del 28,5% en las 7 gastrectomías totales y mayor en las gastroresecciones (40%). Hemos incluido como complicaciones tardías dos estenosis anastomóticas que se resolvieron con una única dilatación endoscópica. La estancia mediaha sido larga en general (20 y 18 días). El robot, al igual que en la anastomosis gastroyeyunal, resulta útil en la realización de la anastomosis esófagoyeyunal, reproduciendo perfectamente la técnica abierta a diferencia de los numerosos artificios que se utilizan para este paso en laparoscopia.

Páncreas
En la cirugía del páncreas la técnica robótica puede ser muy beneficiosa sobretodo en la fase reconstructiva. Se pueden realizar fácilmente anastomosis manuales en el interior de la cavidad peritoneal. En particular la anastomosis pancreatoyeyunal se realiza de manera superponible a la técnica abierta. En un paciente tuvimos una grave complicación hemorrágica causada por la movilización del clip de la arteria gastroduodenal. Tal complicación hubiera podido ocurrir también si hubiéramos operado al paciente con la técnica tradicional. La cirugía robótica del páncreas todavía está lastrada por una importante morbimortalidad. No existen diferencias sustanciales en la comparación retrospectiva con losdatos recogidos de las intervenciones equivalentes realizadas con cirugía abierta [3]. Más interesante es la posibilidad de realizar intervenciones muy complejas, como la duodenopancreatectomía, de forma híbrida realizando la fase de disección con técnica laparoscópica y la fase reconstructiva con técnica robótica. Nuestros casos todavía son muy seleccionados en función de la patología (adenoma, neoplasia neuroendocrina) y de las condiciones del paciente (ASA 3-4) para una definición completa de la técnica.

Colon y Recto
En la patología colorrectal, de la que habíamos acumulado una importante experiencia en laparoscopia [6,11], hemos podido constatar que el robot es muy útil tanto para la disecciónde la pelvis como para la disección de la flexura esplénica y hepática y aporta la posibilidad de realizar una anastomosis manual intracorpórea (en la hemicolectomia derecha), como ha evidenciado la literatura en animales de experimentación [12].
Recientemente hemos comparado nuestras primeras resecciones colónicas robóticas por neoplasia con las primeras resecciones colónicas laparoscópicas y se ha constatado que no existen diferencias estadisticamente significativas entre ambos grupos en términos de tiempo de intervención, longitud de la pieza resecada y número de ganglios de la misma, pérdida hemática, recuperación del tránsito intestinal y tiempo de estancia hospitalaria [11].
En este trabajo en cambio hemos comparado la técnica robótica para carcinoma colorrectal(48/95 pacientes) con la laparoscópica (318/412 pacientes) y hemos confirmado estadisticamente la superponibilidad de ambas técnicas. Hemos evidenciado una diferencia estadísticamente significativa (p<0,05) en la preparación preoperatoria del robot con respecto a la preparación para la laparoscopia, pero cuando la preparación anestesiológica del paciente se simultanea tal diferencia tiende a desaparecer. La comparación de las complicaciones médicas y quirúrgicas entre las dos técnicas no es estadísticamente significativa, aunque existe diferencia (14,5% vs 17,9%), que debe interpretarse a la luz de la notable diferencia entre el escaso número de pacientes operados con técnica robótica y el número de operados con laparoscopia (48 vs 318). Además los resultados del grupo robótico están condicionados negativamente por la curva de aprendizaje.
Se han publicado recientemente en la literatura los datos de los ensayos multicéntricos aleatorizados que han confirmado la validez de la cirugía laparoscópica en la neoplasia colónica también desde el punto de vista oncológico [18,19]. Se están iniciando ahora nuevos estudios multicéntricos aleatorizados para las neoplasias rectales. Será necesario confirmar siempre con ensayos aleatorizados también la validez de la cirugía robótica desde el punto devista oncológico.