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DISCUSSIONE

La videolaparoscopia roboticaaddominale (Sistema da Vinci Intuitive Surgical® Sunnyvale, CA. U.S.A.) è una tecnica di recente acquisizione; le procedure sono a buon punto di definizione ed inletteratura cominciano a comparire dati interessantisull’utilizzo di tale tecnica [1, 2, 3, 4,5].
La chirurgia robotica necessita di una curva di apprendimento che nella nostra esperienza è consistita in 50 interventi di colecistectomia e plastica erniaria TAPP.In letteratura non ci sono dati univoci sulnumero di interventi necessari per un adeguato training anche se le prime esperienze sono state eseguite sempre in centri con una buona esperienza in laparoscopica avanzata [ 1, 7, 8, 9, 10].
E’ nostra convinzione che la chirurgia robotica sia più vicina alla chirurgia tradizionale che alla laparoscopia. A conferma di questo ricordiamo che in ambito cardiochirurgico ed urologico molti operatori hanno utilizzato il robot immediatamente senza prima svolgere un periodo di training laparoscopico.
I tempi operatori con il crescere dell’esperienza sono progressivamente diminuiti (grafico 1). Le complesse operazioni di preparazione della sala e del robot incidono inevitabilmente sull’inizio dell’intervento. Per questo motivo non eseguiamo più con tecnica robotica interventi di breve durata. Quando la preparazione del paziente da parte dell’anestesista è contemporanea al set-up robotico i ritardi si annullano.
Abbiamo confrontato i dati ottenuti nelle procedure di chirurgia Robotica dell’apparato gastrointestinale rivedendo le esperienze presenti in letteratura.

Colecisti e Vie Biliari
Si utilizza il robot nella colecistectomia semplice solo nella fase di apprendimento. In presenza di colecistite il robot sembrerebbe agevolare il chirurgo [1] anche se riteniamo che non sia giustificato comunque l’utilizzo di una tecnologia così complessa. Nell’esplorazione della via biliare, invece, il robot consente una più agevole esecuzione della colangiografia intraoperatoria, dell'esplorazione coledoscopica della via biliare, dell’estrazione di calcoli con il cestello di Dormia e del confezionamento di anastomosi bilio-digestive rispetto alla laparoscopia tradizionale. Nella nostra esperienza in 1 caso abbiamo danneggiato però con le pinze la guaina del coledocoscopio. In letteratura uno studio randomizzato eseguito sul maiale da un chirurgo senza esperienza laparoscopica del tratto biliodigestivo ha confrontato il confezionamento di una coledoco-digiuno-stomia e ricostruzione del transito sec. Roux eseguiti con tecnica robotica con un gruppo trattato con tecnica open. La maggior durata dei tempi operatori è risultata essere l’unica differenza statistica tra le due metodiche e dovuta comunque più alla dissezione che al confezionamento delle anastomosi. La chirurgia robotica palliativa delle vie biliari sarebbe quindi sufficientemente agevole e sicura [12]. Nei 3 casi in cui abbiamo confezionato una anastomosi bilio-digestiva robotica (di cui 1 come reintervento per fistola biliare) l’intervento è stato agevole e non abbiamo avuto complicanze. La tecnologia rende più facile e sicuro un’intervento sulle vie biliari che di norma viene eseguito sporadicamente.

Patologia del Giunto Gastro-Esofageo
La chirurgia robotica del giunto-esofago gastrico è stata ampiamente descritta inletteratura [1, 13, 14, 15, 17]. Sono interventi di durata media in cui si eseguono suture (plastica antireflusso), dissezioni (cardiomiotomia nell’acalasia esofagea), posizionamento di protesi (ernie diaframmatiche). Il robot rende sicuramente più facile ed accurata l’esecuzione di queste manovre rispetto alla laparoscopia tradizionale. Nella nostra esperienza abbiamo trattato 42 pazienti (33 ernie jatali, 4 acalasie e 5 ernie diaframmatiche) con un tasso di conversione del 5,4% (2/42). Abbiamo utilizzato come plastica antireflusso la tecnica sec. Nissen-Rossetti in 29/33 ernie jatali mentre nei rimanenti 4 casi abbiamo eseguito una plastica sec. Toupet su ndicazione della Ph-Manometria. I tempi operatori medi del primo e più numeroso gruppo sono risultati 135’ (range 60’- 240’). In letteratura si segnala come i tempi chirurgici con la tecnica robotica siano significativamente più lunghi rispetto alla tecnica laparoscopica se eseguita da chirurghi esperti, ed il robot ridurrebbe il gap per i chirurghi meno esperti [15]. L’analisi su 104 pazienti sottoposti a miotomia sec. Heller non ha evidenziato la perforazione della mucosa nei pazienti robotici [16] complicanza talvolta presente nella tecnica laparoscopica.
Bisognerà confrontare con uno studio randomizzato i risultati a distanza ottenuti nei pazienti operati con tecnica robotica con quelli operati con tecnica laparoscopica per poter valutarne con precisione il beneficio. I pochi dati presenti attualmente si basano sul confronto retrospettivo tra le due tecniche segnalando una minore morbidità con una più rapida dimissione [3]. Per la patologia del giunto gastro-esofageo eseguita sporadicamente l’utilizzo del robot sembra migliorare i risultati tecnici.

Stomaco
Prospettive molto interessanti riguardano la chirurgia dello stomacochenella nostra esperienza ha interessato 15 pazienti (7 gastrectomie totali, 5 gastrectomie subtotali e 3 By-pass gastrici). La chirurgia robotica rispetto alla laparoscopia tradizionale permette una più delicata ed accurata dissezione linfonodale e semplifica l’esecuzione di anastomosi manuali intracorporee. Rimane però ancora gravata da una significativa morbidità del 30% nelle gastrectomie totali e del 9,1% nelle gastroresezioni [3] sicuramente finchè la fase di training per questi interventi è ancora in corso. Nel nostralimitata esperienza la morbidità è stata del 28,5%nelle 7 gastrectomie e maggiore nelle gastroresezioni (40%). Segnaliamo inoltre come complicanza tardiva due stenosi anastomotiche risolte con un’unica dilatazione endoscopica. La degenza media è stata globalmente prolungata (20 e 18 giorni). Il Robot oltre che nell’anastomosi gastro-digiunale risulta utile nel confezionamento dell’anastomosi esofago-digiunale riproponendo perfettamente la tecnica open a dispetto dei numerosi artifizi cui si è costretti in laparoscopia.

Pancreas
Nella chirurgia del Pancreas la tecnica robotica può essere utilizzata con grande beneficio specie nella fase ricostruttiva. Le anastomosi “manuali” possono essere eseguite all’interno del cavo peritoneale. In particolare l’anastomosi pancreatico-digiunale viene confezionata in maniera sovrapponibile alla tecnica open. In un paziente abbiamo avuto una grave complicanza emorragica causata dalla caduta della clip posta all’arteria gastroduodenale. Tale complicanza sarebbe potuta accadere anche se avessimo operato il paziente con tecnica tradizionale. La chirurgia robotica del pancreasè ancora gravata da una importante morbilità e mortalità. Non emergono sostanziali differenze confrontando retrospettivamente i dati ricavati dagli equivalenti interventi eseguiti con chirurgia open[3]. Molto interessante è la possibilità di eseguire interventi molto complessi quali la DCP in modo ibrido cioè eseguendo la fase demolitiva con tecnica laparoscopica e la fase ricostruttiva con tecnica robotica. I casi da noi trattati sono ancora estremamente selezionati per patologia (adenoma, neoplasia neuroendocrina) e per condizioni del paziente (ASA 3-4) per una completa definizione della tecnica.

Colon-Retto
Nella patologia colo-rettale, di cui abbiamo una maggiore esperienza in campo laparoscopico [6,11], abbiamo potuto constatare come il robot sia molto utile sia per la dissezione dello scavo pelvico che per l’isolamento delle flessure splenica ed epatica e nella possibilità di eseguire l’anastomosi manuale intracorporea (emicolectomia destra) come già evidenziato in letteratura sull’animale [12].
Recentemente abbiamo confrontato le nostre prime resezioni coliche robotiche per neoplasia con le prime resezioni coliche laparoscopiche e si è constatato come non vi siano differenze statisticamente significative tra i due gruppi in termini di tempi chirugici, lunghezza del pezzo operatorio e numero di linfonodi, perdite ematiche, ripresa della canalizzazione e tempi didimissione ospedaliera [11].
In questo lavoro invece abbiamo confrontato la tecnica robotica per carcinoma colorettale (48/95 pazienti) con la laparoscopia (318/412 pazienti) ed abbiamo confermato statisticamente la sovrapponibilità delle due tecniche. Abbiamo evidenziato unadifferenza statisticamente significativa (p<0,05)nella preparazione preoperatoria del robot rispetto alla preparazione per laparoscopia e da quando la preparazione anestesiologica del paziente avviene contestualmente alla vestizione del robot tale differenza sta annullandosi. Il confronto delle complicanze mediche e chirurgiche nelle due tecniche non è statisticamente significativo anche se la differenza è sensibile (14,5% vs 17,9%) anche alla luce della notevole disparità tra l’esiguo numero di pazienti operati con tecnica robotica rispetto al numero dei pazienti laparoscopici (48 vs 318) e, nonostante i risultati robotici siano condizionati negativamente dalla curva di apprendimento, essi sono percentualmente minori.
Sono comparsi recentemente in letteratura i dati dei trials multicentrici randomizzati che hanno confermato la validità della chirurgia Laparoscopica della neoplasia colica anche dal punto di vista oncologico [18,19]. Stanno iniziando ora nuovi studi multicentrici randomizzati per le neoplasie rettali. Bisognerà confermare sempre con trials randomizzati anche la validità della chirurgia robotica dal punto di vista oncologico.