DISCUSIÓN

La prostatectomía radical asistida con robot ha generado un gran interés entre los urólogos. En el año 2004, el diez por ciento de las prostatectomías radicales en Estados Unidos se realizaron con el robot daVinci. Este número aumentó al 20% en 2005. En el 2006, las expectativas eran incluso superiores.
Los procedimientos laparoscópicos complejos se simplifican con la asistencia del robot. Esto origina una curva de aprendizaje más rápida y posiblemente unos resultados oncológicos y funcionales más favorables en comparación con los procedimientos laparoscópicos convencionales y con los procedimientos abiertos.
En diferentes estudios, el porcentaje de márgenes quirúrgicos positivos en tumores órgano-confinados (pT2) tras la prostatectomía radical abierta y tras la prostatectomía laparoscópica convencional se encuentra entre 7.8 y 27% [9-10] y entre 8 y 29% respectivamente [11-12]. Ahlering et al [13] publicaron los resultados oncológicos de sus primeras 140 RoLRP. En este estudio, el porcentaje de márgenes quirúrgicos positivos en tumores órgano-confinados era del 4.7%. Solo el 2.5% de los tumores órgano-confinados (pT2) de nuestro estudio tenían márgenes quirúrgicos positivos.
No hubo complicaciones mayores perioperatorias en nuestra serie. Si hay problemas, debe considerarse la conversión a prostatectomía abierta o laparoscópica. En nuestra serie, solo fue necesaria una conversión a cirugía abierta debido a un fallo mecánico. La elección de conversión a abierta o laparoscopia depende de la experiencia del cirujano.
Hemos encontrado parálisis temporal de los miembros debida a neurapraxia en tres de nuestros casos (en 2 casos afectando al plexo braquial y en uno afectando al nervio ciático). Ahora utilizamos medidas extraordinarias de seguridad para proteger los puntos de presión de los pacientes colocados en posición de Trendelenburg forzado.
En diferentes estudios, comparando los resultados funcionales tras prostatectomía radical abierta, laparoscópica convencional y robótica, el porcentaje de continencia completa es casi idéntico. Este porcentaje varía entre 80-95% tras un seguimiento medio de 12 meses [14]. En nuestro estudio, el 95% de los pacientes era continente.
En un estudio prospectivo no aleatorizado de Tewari y Menon [15], se compararon los resultados postoperatorios de las prostatectomías radicales abiertas y robóticas. En este trabajo, el grupo robótico consiguió la continencia con más rapidez que el grupo abierto (50% de continencia completa tras 44 días en el grupo robótico vs 160 días en el grupo abierto). El 43% de los pacientes continentes de nuestro estudio alcanzó la continencia completa en 28 días.
Takenaka A. et al [16] y Ficarra V. et al [17] también encontraron una recuperación de la continencia rápida en la RoLRP.
Anastasiadis y Rassweiler [18 y 19] compararon los resultados funcionales tras la prostatectomía radical abierta y laparoscópica convencional. No encontraron diferencias significativas en el tiempo hasta la continencia completa entre ambos grupos. En el estudio de Anastasiadis [17], el tiempo hasta alcanzar la continencia nocturna era más corto en el grupo laparoscópico.
La tendencia a una recuperación más rápida de la continencia tras RoLRP también ocurre con los resultados de la potencia sexual para Tewari y Menon. Los pacientes tras RoLRP recuperan de forma más rápida la capacidad para la erección (50% de recuperación de la potencia tras 180 días en el grupo robótico vs 440 días en el grupo abierto) [15]. La recuperación definitiva de la potencia tras un procedimiento preservador de nervios erectores  bilateral (laparoscópico o abierto) varía entre el 32 y el 86% en diferentes estudios [14]. Los datos sobre función sexual postoperatoria, tras RoLRP, todavía no son concluyentes. En unas pocas series [15, 20] que han informado sobre potencia, alrededor del 80% de los pacientes han vuelto a tener erecciones (con o sin la utilización de inhibidores de PDE-5) en un tiempo medio de seguimiento de 7.7 meses.
El 81% de nuestros pacientes menores de 60 años mantuvieron la potencia (con o sin el uso de inhubidores de PDE-5) y la capacidad de tener relaciones sexuales. Este porcentaje cayó al 51% en los pacientes mayores de 60 años.
Finalmente, especialmente en Europa, existe el problema del coste y el reembolso. La adquisición del nuevo sistema supone una inversión de entre 1.300. 000 y 1. 850. 000 euros (TVA incluido), el coste de mantenimiento alrededor del 10% de esa cantidad y los instrumentos entre 1.000 y 1.500 euros por caos. Si se realizan 250 casos al año, el coste estimado por paciente está alrededor de 2.500 euros. En Bélgica, como en la mayoría de los países europeos, no existe hasta la fecha reembolso por la cirugía asistida por robot. Esto contrasta con la braquiterapia, en que las sesiones son reembolsadas con 6.000 euros. Mientras que la prostatectomía radical laparoscópica puede alcanzar un coste equivalente al de la cirugía abierta, este no es el caso de la prostatectomía radical asistida por robot [21].
Como se ha mencionado en Método, realizamos todas las RoLRP por abordaje transperitoneal. Algunos centros han realizado recientemente la RoLRP por via extraperitoneal. Joseph JV y Patel HR et al [22] concluyeron que este nuevo abordaje era factible con buena visualización y buena movilidad del robot evitando la cavidad peritoneal. Atug F. y Davis R. [23] concluyeron en un estudio prospectivo aleatorizado comparando ambos abordajes en 80 pacientes que ambos tienen resultados similares y favorables. No hubo diferencias estadísticamente significativas en los resultados entre ambos grupos. El abordaje elegido dependerá por tanto de las preferencias del cirujano.
Podemos concluir que los resultados funcionales y oncológicos de este procedimiento minimamente invasivo parecen muy prometedores. Se necesitan un seguimiento más largo, la utilización de cuestionarios objetivos para valorar los resultados funcionales y estudios prospectivos más amplios para confirmar estos prometedores resultados.