1. INTRODUCCIÓN. GENERALIDADES. INDICACIONES DE LA ESPLENECTOMÍA.

RECUERDO ANATOMOFISIOLÓGICO

Figura 1. Vascularización del bazo.

El bazo normal tiene una longitud menor de 11 cm y un peso de 150-250 gr. (Fig. 1)
Se considera esplenomegalia moderada un bazo de 11-20 cm de longitud y peso de 250-1000 gr, y una esplenomegalia masiva un bazo mayor de 20 cm de longitud y   peso superior a 1000 gr.
Las principales funciones del bazo son: filtración, fagocitosis (macrófagos en los cordones de Billroth), reservorio de hematíes, hierro y factor VIII, capacidad inmunitaria y función  hemopoyética (en época fetal y en circunstancias patológicas).

 

INDICACIONES DE ESPLENECTOMIA

• Alteraciones de glóbulos rojos
• Congénitos: esferocitosis hereditaria, hemoglobinopatías
• Adquiridos: anemia hemolítica autoinmune, enfermedades parasitarias
• Alteraciones plaquetarias
• Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI)
• Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT)
• Alteraciones de glóbulos blancos
• Leucemias, linfomas y enfermedad de Hodgkin
• Trastornos mieloproliferativos de la médula ósea
• Leucemia mieloide crónica
• Leucemia mieloide aguda
• MM
• LMMC
• Trombopenia esencial
• Policitemia vera.
• Abscesos esplénicos
• Enfermedades por depósito infiltrativas: Gaucher, Niemann-Pick, Amiloidosis..
• Síndrome de Felty
• Sarcoidosis
• Quistes y tumores de bazo
• Aneurisma arteria esplénica
• Rotura de bazo

Existe consenso general en que la esplenectomía laparoscópica es factible, aportando  las ventajas de la Cirugía Mínimamente Invasiva, en distintas enfermedades hematológicas que afectan al bazo, como la Púrpura Trombocitopénica Idiopática, Anemia Hemolítica, Esferocitosis congénita, etc.. y en general en procesos que asocian un bazo de tamaño y peso normal, pero existe controversia en la esplenomegalia y en las enfermedades linfoproliferativas del bazo; éstas son las limitaciones fundamentales para la realización de la esplenectomía por vía laparoscópica ya que condicionan una mayor dificultad técnica y un mayor tiempo quirúrgico.
Tras la revisión de la literatura, actualmente, no puede hablarse de contraindicaciones absolutas a la vía laparoscópica para la esplenectomía, sino de “contraindicaciones relativas y limitaciones” a la misma.
Con los avances técnicos, la experiencia de los cirujanos y la incorporación de la esplenectomía laparoscópica asistida por la mano (ELAM), es posible la vía laparoscópica en bazos de mayor tamaño y con patologías linfoproliferativas asociadas.

La Púrpura trombopénica autoinmune (PTI), es la más frecuente enfermedad hematológica indicación de  esplenectomía electiva. Con una incidencia de 100/100000 habitantes / año, el 50% afecta a niños.  Los autoanticuerpos IgG antiplaquetarios condicionan una cuenta de plaquetas menor de 50000 / mm3 y una clínica hemorrágica, con petequias, equimosis, metrorragias, etc… No suelen asociar esplenomegalia. El tratatamiento inicial consiste en prednisona a dosis de 1-1,5 mgr/ kgr / día, durante 6 meses.
La esplenectomía está indicada si fracasa el tratamiento médico esteroideo y/o existen recidivas frecuentes. La cirugía logra una remisión completa de la trombopenia en el 80-90% de los casos, elevándose el número de plaquetas en el postoperatorio inmediato.
La esplenectomía laparoscópica en la PTI ha demostrado buenos resultados quirúrgicos a corto y largo plazo; la PTI es la enfermedad estándar para la comparación de resultados quirúrgicos de la esplenectomía  abierta vs. laparoscópica y confrontación con otras patologías del bazo , como enfermedades linfoproliferativas del bazo (1).
En la PTI no hay que administrar plaquetas en el preoperatorio. La hemorragia postoperatoria es debida generalmente a sangrado de vasos gástricos cortos, y no a la plaquetopenia.
La Púrpura Trombocitopénica Trombótica (PTT) se caracteriza por trombopenia, anemia hemolítica, síntomas neurológicos, fiebre e insuficiencia renal. El diagnóstico diferencial debe realizarse con el Síndrome de Evans (PTI y anemia hemolítica autoinmune). El tratamiento inicial consiste en plasmaféresis y transfusiones de plasma fresco congelado. La esplenectomía está indicada si fracasa el tratamiento médico. La vía laparoscópica es factible en la PTT, con una respuesta variable del 89% (2).        

La Esferocitosis Hereditaria es un trastorno congénito de la membrana del eritrocito, que afecta frecuentemente a niños y cursa con anemia, ictericia intermitente y esplenomegalia. El 50% de los pacientes asocian litiasis biliar; se debe asociar la colecistectomía en el acto quirúrgico de la esplenectomía. Algunos pacientes permanecen asintomáticos, con tendencia a infecciones generalmente por  parvovirus.
La esplenectomía por vía laparoscópica ha sido eficaz en esta enfermedad, y hay publicaciones de esplenectomía parcial por vía laparoscópica en niños, con el objetivo de preservar  tejido esplénico con capacidad inmune (3,4).
           
La esplenectomía  laparoscópica  es  un abordaje eficaz en la Anemia Hemolítica Autoinmune (AHAI). La AHAI puede estar producida por auto anticuerpos anti- glóbulos rojos, IgG (calientes) ó IgM (fríos). Presenta una incidencia de 1 / 100000 habitantes en la población general y cursa con ictericia leve y signos de anemia; el 30% de los pacientes presentan esplenomegalia. La presentación clínica puede ser aguda o gradual.
La esplenectomía laparoscópica está indicada cuando fracasan los corticoesteroides, con una respuesta variable del tratamiento quirúrgico del 60-88%, ya que la esplenomegalia moderada que asocia la AHAI condiciona más dificultad en la técnica laparoscópica y mayor tiempo quirúrgico.
Pero, a pesar de la dificultad quirúrgica, en estudios retrospectivos comparativos, la estancia media hospitalaria y la morbilidad postoperatoria tras esplenectomía laparoscópica de la AHAI y PTI fueron similares (2).
 
Los Trastornos Mieloproliferativos de la Médula Osea (LMC, LMA, LMMC, Trombopenia Esencial, Policitemia Vera) condicionan una esplenomegalia sintomática con sensación de plenitud, déficit de vaciamiento gástrico, y dolor en hipocondrio izquierdo. El tratamiento ideal es la quimioterapia; busulfán, hidroxiurea e interferón alfa.
La esplenectomía (abierta o laparoscópica) está indicada en situaciones de anemia grave y/o plaquetopenia que contraindique la quimioterapia.

La esplenectomía abierta / laparoscópica en la Leucemia Linfática Crónica, puede facilitar la quimioterapia, constituir un tratamiento paliativo de las esplenomegalias sintomáticas y mejorar las citopenias, con una eficacia del 75% (5). El Linfoma No Hodgkin es una afección maligna del sistema linfoide, con proliferación de las líneas celulares asesinas, células T y B. Puede ser ganglionar o extraganglionar.
La estadificación clínica se realiza con la radiografía de tórax, el TAC abdómino-pélvico y la biopsia ganglionar y de la médula ósea.
La esplenectomía abierta / laparoscópica puede estar indicada en esplenomegalias sintomáticas y para mejorar las citopenias (2).

Actualmente han disminuido las indicaciones de estadificación quirúrgica en el Linfoma Hodgkin (EHo), quedando reducidas a etapas I ó II clínicas en la variante esclerosante nodular y con ausencia de síntomas atribuibles a enfermedad de Hodgkin. La célula de Reed Sternberg es típica de EHo, el 90% afecta a ganglios supradiafragmáticos. Los ganglios mediastínicos están frecuentemente afectados, presentando el paciente clínica pulmonar. El bazo es un lugar oculto de diseminación, y es rara la esplenomegalia masiva.
Los tipos de EHo son: predominio linfocítico, esclerosis nodular, celularidad mixta y depleción linfocítica.
La estadificación quirúrgica del Linfoma Hodgkin incluye:

- Biopsia en cuña hepática y esplenectomía, ambos pueden realizarse por vía laparoscópica (Fig. 2).
- Exéresis de los ganglios linfáticos del retroperitoneo, mesenterio y ligamento hepatoduodenal.
- Biopsia de la médula ósea.

El absceso de bazo es raro en nuestro entorno; es frecuente en países tropicales con anemia de células falciformes. Las causas más frecuentes son la endocarditis infecciosa, la fiebre tifoidea, el paludismo, las infecciones del tracto urinario y la osteomielitis.
Clínicamente se caracteriza por dolor en hipocondrio izquierdo, fiebre, leucocitosis y esplenomegalia.
Es necesario instaurar antibioterapia de amplio espectro y la esplenectomía (abierta / laparoscópica ) es de elección. En situaciones especiales es posible el drenaje percutáneo o abierto.
           
La enfermedad de Gaucher (acúmulo de glucocerebrósido en macrófagos y monocitos) se manifiesta clínicamente con hepatoesplenomegalia e hiperesplenismo (trombopenia, anemia y leucopenia). Es indicación de esplenectomía total (más frecuentemente por cirugía convencional que por vía laparoscópica, debido a la esplenomegalia masiva) o parcial (niños) (Fig. 3).

Figura 3. Imagen histológica de los acúmulos de glucocerebrósido en la enfermedad de Gaucher.

El Síndrome de Felty consiste en la asociación de artritis reumatoide, esplenomegalia y neutropenia, debido a la existencia de complejos inmunes anti-glóbulos blancos. El tratamiento inicial lo constituyen los corticoides, el factor de crecimiento hemopoyético, etc…
La esplenectomía abierta / laparoscópica está indicada en casos de neutropenia severa (< 2000 / mm3) con frecuentes infecciones, en anemias dependientes de transfusiones y en trombopenias intensas.

La Sarcoidosis, es una enfermedad con granulomas no caseificantes en los tejidos. Predominan la fatiga y el malestar general. Afecta a distintos órganos como: pulmón, bazo, ganglios, ojos, articulaciones, hígado, corazón…
El bazo es el segundo órgano afectado después del pulmón y  la enfermedad puede debutar con rotura espontánea de bazo. Un 25% de los pacientes presentan esplenomegalia.
La Esplenectomía Abierta / Laparoscópica en la sarcoidosis  alivia los síntomas, el hiperesplenismo, y mejora la anemia y la trombopenia.

El tratamiento de los quistes hidatídicos de bazo es la esplenectomía total por vía convencional. Los quistes no parasitarios de bazo, como los pseudoquistes traumáticos, los quistes dermoides, epidermoides y epiteliales pueden tratarse mediante quistectomía o esplenectomía parcial laparoscópica.

Otras patologías esplénicas son indicaciones de esplenectomía como los tumores primarios de bazo (hemangioma, linfangioma, hemangioendotelioma, pseudotumor inflamatorio, fibrosarcoma, lipoma, hamartoma), y las metástasis esplénicas de tumores primarios de pulmón, mama y melanoma.
La exploración laparoscópica en la rotura de bazo estaría indicada en los casos dudosos y/o ante la existencia de hemoperitoneo en pacientes hemodinámicamente estables, sin sangrado activo, teniendo también en cuenta las indicaciones del tratamiento conservador de la rotura esplénica en estos casos.
En el paciente con rotura de bazo e inestabilidad hemodinámica hay que realizar esplenectomía por vía abierta, para mayor celeridad en la resolución quirúrgica.