2. CONSIDERACIONES TÉCNICAS EN LA ESPLENECTOMÍA.
ESPLENECTOMÍA LAPAROSCÓPICA EN ESPLENOMEGALIA Y ENFERMEDADES LINFOPROLIFERATIVAS

CONSIDERACIONES TÉCNICAS

• Es conveniente evitar la esplenectomía en niños < 6 años; realizar esplenectomía parcial.
• Vacuna profiláctica 10 días antes de la cirugía, si la esplenectomía es debida a traumatismo vacunar al paciente antes del alta hospitalaria.
• Administrar antibioterapia profiláctica previa a la cirugía.
• Tras la esplenectomía en los síndromes mieloproliferativos son frecuentes las complicaciones postoperatorias como la trombocitosis y la trombosis del eje espleno-mesentérico-portal, con ascitis y fallo hepático y renal. La trombocitosis postoperatoria no requiere tratamiento hasta cifras > 1000000 / mm3, aunque no se ha demostrado correlación entre la elevación de la cuenta de plaquetas y la trombosis venosa profunda.
• En el 11% de pacientes existen bazos accesorios o esplenúnculos. Tienen una localización variable, más frecuentes en hilio esplénico, pero pueden aparecer también en vasos esplénicos, cola pancreática, epiplon mayor, mesenterio de intestino delgado o intestino grueso, Douglas… El 85% son únicos, y presentan un tamaño que oscila entre 1 y 7 cm. La no detección de bazos accesorios durante la esplenectomía es causa de fracaso terapéutico en enfermedades hematológicas (2) (Figs. 4 y 5).

Friedman R.L. y cols (5), en un estudio retrospectivo compararon  la esplenectomía vía abierta y la laparoscópica en distintas patologías esplénicas. La vía laparoscópica (58 pacientes) se efectuó en PTI, linfomas, anemia hemolítica, leucemias, trastornos mieloproliferativos, abscesos de bazo, esferocitosis, etc. La esplenectomía abierta (74 pacientes) se había realizado en tumores y quistes de bazo, trombosis de arteria esplénica, enfermedad de Gaucher, sarcoidosis… El porcentaje de conversión a cirugía abierta fue del 7%. Comparando distintas variables entre ambas vías de abordaje, llegaron a la conclusión de que con la técnica laparoscópica había menor necesidad de transfusiones sanguíneas (2 U vs 20 U), menor tiempo de íleo postoperatorio (ingesta oral 0,8-2,2 vs 1,3-5,1 días) y menor estancia media hospitalaria (1,2-5,8 vs 3,6-9,8 días), de forma estadísticamente significativa con respecto a la cirugía convencional.
Concluyeron, en su estudio, que la esplenectomía por vía laparoscópica era superior a la cirugía convencional en Púrpuras Trombopénicas Idiopáticas en bazos de pequeño tamaño.

ESPLENECTOMIA LAPAROSCOPICA EN ESPLENOMEGALIA Y ENFERMEDADES LINFOPROLIFERATIVAS DEL BAZO
Los bazos de peso superior a 600 gr. condicionan mayor díficultad técnica para la realización de la laparoscopia, requieren mayor tiempo quirúrgico, mayor número de trócares, y suponen un  alto porcentaje de conversión a cirugía abierta (40-75%), que depende de diversos factores: la experiencia del cirujano, el tamaño y peso del bazo, la obesidad del paciente y las adherencias del bazo. Además, la esplenomegalia dificulta la extracción del bazo, siendo necesaria una ampliación de la minilaparotomía. 
Pero la esplenomegalia, actualmente ya no es una contraindicación absoluta para la esplenectomía vía laparoscópica, gracias a la mejora de la técnica y a la posibilidad de realizar Esplenectomía Laparoscópica Asistida con la Mano (ELAM) (Fig. 6).

La ELAM es de elección en esplenomegalias, puede acortar el tiempo quirúrgico en un 30%, posibilita la extracción del bazo intacto, disminuye el índice de conversión a cirugía abierta un 8% y mejora la evolución postoperatoria.
Las enfermedades linfoproliferativas esplénicas suelen asociar esplenomegalia, y la vía laparoscópica conlleva también mayor tiempo quirúrgico, pérdida hemática intraoperatoria y porcentaje de conversión (41%-15% ELAM).

Walsh R.M. y cols (6), en un estudio retrospectivo, compararon los resultados de la esplenectomía laparoscópica en dos grupos de enfermedades: la PTI (73 pacientes) y  enfermedades linfoproliferativas esplénicas (86 pacientes).
En las enfermedades linfoproliferativas (ELP) el peso del bazo fue mayor (680 gr en la ELP vs 162 gr en la PTI), mayor el tiempo quirúrgico laparoscópico (148 min. ELP vs 126 min. PTI) y hubo más pérdidas hemáticas (200 cc ELP vs. 100 cc PTI).
Pero la morbilidad (8% ELP vs 8% PTI), la mortalidad (0% ELP vs 0,6% PTI) y la estancia media hospitalaria postoperatoria (3 días ELP vs 2 días PTI) fueron  similares para ambos grupos de enfermedades tras la esplenectomía laparoscópica.
Los distintos estudios retrospectivos han ido validando progresivamente la esplenectomía por vía laparoscopia en esplenomegalias y enfermedades linfoproliferativas del bazo, eliminando el concepto de “contraindicación absoluta a la laparoscopia” en estas situaciones. 

En el año 2000 la Sociedad Francesa de Cirugía Laparoscópica, Delaitre B. y cols (7) publicó en un estudio retrospectivo, los resultados de 275 esplenectomías por vía laparoscópica. El 76% fueron pacientes con PTI, seguidos de casos de esferocitosis, anemia hemolítica autoinmune, linfomas, tumores de bazo, etc. El tiempo quirúrgico fue de 165 min (45-360 min). La incidencia de conversión a cirugía abierta fue del 20%, debido fundamentalmente a hemorragia de vasos esplénicos, vasos gástricos cortos, lesión del parénquima esplénico y para la ampliación de la minilaparotomía y extracción del bazo. La estancia media hospitalaria fue de 6,4 días. La morbilidad postoperatoria tras esplenectomía laparoscópica fue del 10,4 % (absceso subfrénico, infección de pared, TEP, anemia, neumonía…).La morbilidad postoperatoria fue mayor en el grupo de conversión a cirugía abierta (27%), en enfermedad maligna (30%), obesos (20%) y esplenomegalias ( 21%). Los autores concluyeron que los límites de la esplenectomía laparoscópica dependían de distintos factores: tamaño del bazo, patología asociada del paciente, obesidad y experiencia del cirujano.

El Registro Italiano de Cirugía Laparoscópica del Bazo (IRLSS), Cassacia M. y cols (8), en un estudio multicéntrico retrospectivo (1993-2005), aporta los resultados de 379 pacientes intervenidos de esplenectomía laparoscópica

Tiempo quirúrgico	140 min ( 25- 420).
Conversión	6,6%
Bazos accesorios	8%
Peso Bazo	1200 gr ( 85-4500)
Estancia Media Hospitalaria	5,5 días ( 2-30)
Morbilidad  post.     Fiebre     Derrame pleural     Hemorragia postoperatoria 14	17,7% 22 16 Reintervención 7 (1%)
Mortalidad  post.	0,5%
	Cassacia M. y cols. Chir Ital 2006

Conclusiones del estudio:
- La esplenectomía laparoscópica puede ser el tratamiento ideal para enfermedades hematológicas en bazos de tamaño normal.
- La esplenectomía laparoscópica podría indicarse en la esplenomegalia de las enfermedades linfoproliferativas del bazo, dada su baja morbimortalidad postoperatoria.

La Esplenectomía Parcial por vía Laparoscópica (EPL) es factible. Uranues S. (4) en el año 2007 publica la realización de EPL en distintas enfermedades y afecciones esplénicas: quistes esplénicos benignos de bazo no parasitarios, tumores benignos de bazo (hamartoma, fibroma), esferocitosis congénitas en niños (3), metástasis esplénica de origen ovárico y como diagnóstico en esplenomegalia de origen desconocido.