El desarrollo de la tecnología robótica ha revolucionado el campo de la laparoscopia, ya que conlleva un gran número de avances tecnológicos en un solo sistema robótico. En el momento actual existe un solo sistema robótico en el mundo para Cirugía, denominado da Vinci (Intuitive Inc, Sunnyvale, CA). El antiguo competidor (Computer Motion Inc, Galeta, CA) fabricaba otro sistema robótico denominado Zeus, pero después de un takeover por parte de Intuitive, Zeus dejo de fabricarse.

El nombre de da Vinci proviene del funcionamiento de su mecánica interior, que está basada en los dibujos originales de Leonardo da Vinci incluidos en su Libro de Mecánica, que escribió cuando vivía en Milán en 1495. Leonardo describió la construcción de un robot, con forma de armadura, que andaba y movía los brazos a traves de poleas y cables, al igual que se articulan los brazos e instrumentos del presente robot da Vinci quirúrgico.

Durante los años 1500 y hasta el principio del 1600 aparecieron numerosos robots en Europa, principalmente en Italia y Alemania, basados en el diseño de Leonardo. Después desaparecieron por completo. Existe todavía uno que puede verse en el Museo Nacional de Bavaria en Munich. El motivo de la desaparición no se descubrió hasta 1965. El italiano Pompeo Leoni (discípulo de Michelangelo) había trasladado el Libro de Mecánica de da Vinci de Milán a Madrid a principios de 1600, donde quedó enterrado entre otros muchos en el sótano de la Biblioteca Nacional de Madrid. En diciembre de 1965, el francés Anfre Corbeau descubrió los dos volúmenes (conocidos actualmente como Madrid MS I y Madrid MS II) en tal sitio. Tal noticia circuló rápidamente entre los historiadores de todo el mundo.

El descubrimiento fue todavía más interesante cuando en Madrid se dieron cuenta que el volumen Madrid MS I dotado originalmente de 382 páginas, carecía de 16, las cuales no se han recuperado. Se practicó una investigación acerca de la desaparición de tales páginas pero sin conclusión de su paradero o propietario, o sin saber si ya no estaban en el libro en el momento de descubrirse el mismo.

El italiano Carlo Pedretti, profesor emérito del Departamento de Historia de la Universidad de California en Los Angeles y especializado en Leonardo (vive en Los Angeles pero mantiene una casa en Vinci y es editor de numerosos tratados sobre Leonardo) estudió el Libro de Mecánica y lo expuso en USA. El norteamericano Mark Rosheim, original de Iowa, ya tenía interés, desde la infancia, en construir un robot que moviese no solo las piernas sino tambien los brazos. Se puso en contacto con Carlo Pedretti y basándose en el diseño de Leonardo, y con un programa de investigación financiado por la NASA, construyó el primer Robot Surrogate en 1992. Un grupo de inversores fundaron Intuitive Inc. y en 1995 compraron los derechos de las patentes y el diseño. A traves de modificaciones, crearon un robot quirúrgico. El primer robot quirúrgico se denominó Mona, y la primera intervención practicada en un ser humano vivo fue en 1997. El actual sistema robótico da Vinci salió al mercado en 1998 para cirugía cardíaca, inicialmente con tres brazos robóticos, y cinco años mas tarde, en 2003, salió la versión con cuatro brazos. En 2006 apareció la segunda generación del sistema da Vinci, denominado da Vinci S, que puede adquirirse con tres o cuatro brazos. Es el unico sistema robótico para cirugía en el momento actual en todo el mundo.

El sistema robótico da Vinci consta de una columna robótica con tres o cuatro brazos que se acoplan a los trócares introducidos en el paciente. Los instrumentos robóticos se introducen a través de los trócares, y son manejados por el cirujano, que se encuentra sentado en la consola robótica a una distancia de unos 3-4 metros.

El cirujano se encuentra sentado comodamente en una consola de mando. El cirujano controla los brazos de la columna robótica a traves de varios pedales y dos mandos manuales. Se requiere un ayudante para funciones que todavia no existen en el robot, tales como aspiración, irrigación y sellador de vasos con corte. Existen una gran variedad de instrumentos robóticos.

Se ha demostrado en numerosos estudios de laboratorio comparando la laparoscopia y la robótica que la robótica es superior a la laparoscopia convencional en cuanto a precisión quirúrgica, disminución de errores de destreza quirúrgica, anudación intracorpórea y curva de aprendizaje (1-6).

En laparoscopia el ayudante controla el laparoscopio, mientras que en la robótica es el cirujano, y la imagen se mantiene fija sin movimientos. La imagen es bidimensional en laparoscopia y tridimensional en robótica, aunque solo en la pantalla del cirujano.

En laparoscopia cirujano y ayudante están de pie, con posición incómoda de brazos y cansancio dependiendo de la intervencion. En robótica, el cirujano está sentado comodamente, y sus brazos están siempre en una posición cómoda, independientemente de la intervención. El ayudante también está sentado, asi como la instrumentista.

El temblor de las manos del cirujano no se traduce en los movimientos de los instrumentos robóticos ya que esta filtrado por un ordenador. Asi mismo, los movimientos de las manos del cirujano pueden reducirse de acuerdo con una escala fija: por cada 1, 3 o 5 cm de movimiento de las manos del cirujano, la punta del instrumento solo se mueve 1 cm , lo que aumenta la precisión de la cirugía.

En cirugía laparoscópica, el movimiento de la mano del cirujano es opuesto al movimiento de la punta del instrumento: cuando el cirujano mueve la mano hacia la derecha, la punta del instrumento se mueve hacia la izquierda, y asi en todos los movimientos posibles. En robótica, los instrumentos siguen la dirección de la mano del cirujano, lo que facilita el aprendizaje. Además, la punta de los  instrumentos robóticos está articulada y permite movimientos que no pueden practicarse con los dedos o la mano humana.

En cuanto a la enseñanza de residentes, se puede guiar al residente que esté operando sentado en la consola a traves de telestración, con señales aplicadas directamente a la pantalla, que quedan registradas hasta que el residente cambie de campo quirúrgico a traves de mover el laparoscopio. Ello facilita la enseñanza de una operacion robótica, lo cual no existe en laparoscopia convencional.

En realidad la cirugía robótica es telecirugía, ya que el cirujano está en la consola de mandos robóticos situada a distancia del paciente en la mesa operatoria. La primera operacion a distancia tuvo lugar entre Nueva York y Estrasburgo en 2001.

Teleenseñanza

Un cirujano puede guiar a otro cirujano a distancia para practicar una operación a través de contacto vocal, telestración, control del laparoscopio, e incluso del pedal del cauterio. La primera tele-enseñanza transcontinental fue el 8 de Abril de 1997 (7) y se ha demostrado que es un sistema eficiente para asistir o enseñar cirugia laparoscópica a distancia (7-9). 

En la Clinica Mayo (Arizona) hemos empleado el sistema Sócrates (Intuitive Inc, Sunnyvale, CA) desde 2003. Con este sistema podemos tener consultas intraoperatorias con otro cirujano entre el quirófano y el edificio de consultas situado a 22 Km de distancia. Los cirujanos se comunican a través de imagen en pantalla, voz y telestración.

Indicaciones en Ginecología

En la Clinica Mayo Scottsdale practicamos la primera operación robótica en Ginecología el 20 de febrero de 2003. Desde entonces hemos operado 711 pacientes ginecológicas con un total de  1.304 operaciones robóticas.

Hemos encontrado las siguientes indicaciones para robótica en pacientes ginecológicas: obesidad, cáncer ginecológico, endometriosis invasiva, histerectomía, miomectomía, fístulas vesicovaginales o rectovaginales en parte superior de vagina, e intervenciones que requieran frecuente uso de suturas, tales como sacrocolpopexia, operacion de Burch y corrección de defecto paravaginal.

Resultados

Los resultados de nuestra experiencia inicial con histerectomia simple han sido publicados recientemente (10), y el articulo incluye un video de la intervención que puede descargarse de la red. Cabe destacar el número bajo de complicaciones intra y postoperatorias, y el hecho de que el tiempo quirúrgico no estaba influido por el peso de la paciente. La ventaja de la cirugía robótica en pacientes obesas consiste en que el cirujano no detecta el aumento de la resistencia de los instrumentos robóticos a través de un tejido celular subcutáneo grueso, a modo distinto de lo que ocurre en cirugía laparoscópica convencional. Estamos llevando a cabo un estudio prospectivo randomizado entre histerectomia simple robótica y laparoscópica.

En un estudio comparativo realizado en nuestra Clínica entre histerectomía radical por robótica, laparoscopia o laparotomía, la vía robótica y laparoscópica ofrecieron mayores beneficios a las pacientes sin afectar el número de ganglios obtenidos o la curación. La diferencia entre robótica y laparoscopia fue en el tiempo quirúrgico de intervención: la via robótica y la laparotomía tuvieron un tiempo quirúrgico parecido, mientras que por laparoscopia fue significativamente más largo. Las complicaciones intra y postoperatorias fueron bajas en los tres grupos, y sin diferencias significativas.

En cáncer de endometrio, los resultados obtenidos en pacientes operadas por robótica, laparoscopia y laparotomía en nuestra Clínica fueron similares en cuanto a tiempo quirúrgico, número de ganglios, recidivas y curación. Sin embargo, la vía robótica y laparoscópica eran superiores en cuanto a pérdida sanguínea y días de hospitalización. No encontramos diferencias estadisticamente significativas entre robótica y laparoscopia. Ambos estudios seran publicados en breve.

Estamos analizando los resultados en cáncer de ovario inicial y avanzado operados por vía robótica, laparoscopia y laparotomía.

Conclusión

La robótica ofrece avances tecnológicos importantes comparada con la laparoscopia convencional. Las ventajas son aparentes para el cirujano que ha tenido la oportunidad de sentarse en la consola y practicar con el sistema robótico da Vinci. Cuando a este cirujano se le ofrece operar por vía laparoscópica convencional o robótica, siempre preferirá la vía robótica para las intervenciones que hemos detallado anteriormente o de largo tiempo quirúrgico, y se sorprenderá de la rápida curva de aprendizaje.

Referencias

1. De Ugarte DA, Etzioni DA, Gracia C, Atkinson JB. Robotic surgery and resident training. Surg Endosc 2003; 17:960-963.
2. Dakin GF, Gagner M. Comparison of laparoscopic skills performance between standard instrument and two surgical robotic systems. Surg Endosc 2003; 17:574-579.
3. Chang L, Satava RM, Pellegrini CA, Sinanan MN. Robotic surgery: Identifying the learning curve through objective measurement of skill. Surg Endosc 2003;17:1744-1748.
4. Prasad SM, Prasad SM, Maniar HS, Chu C, Schuessler RB, Damiano, Jr RJ. Surgical robotics: Impact of motion scaling on task performance. J Am Coll Surg 2004; 199:863-868.
5. Moorthy K, Munz Y, Dosis A, Hernandez J, Martin S, Bello F, Rockall T, Darzi A. Dexterity enhancement with robotic surgery. Surg Endosc 2004; 18:790-795.
6. Yohannes P, Rotariu P, Pinto P, Smith AD, Lee BR. Comparison of robotic versus laparoscopic skills: Is there a difference in the learning curve? Urol 2002;60:39-45.
7. Janetschek G, Bartsch G, Kavoussi LR. Transcontinental interactive laparoscopic telesurgery between United States and Europe. J Urol 1998; 160: 1413.
8. Schulam PG, Docimo SG, Saleh W, Breitenbach C, Moore RG, Kavoussi L. Telesurgical mentoring. Initial clinical experience. Surg Endosc 1997; 11:1001-1005.
9. Rodrigues Netto NR Jr, Mitre AI, Lima SV, Fugita OE, Lima ML, Stoianovici D, Patriciu A, Kavoussi LR. Telementoring between Brazil and the United States: Initial experience. J Endourol 2003; 17:217-220.
10. Kho RM, Hilger W, Magtibay PM, Magrina JF. Robotic hysterectomy: technique and initial outcomes. Am J Obstet Gynecol 2007; 197:113e1-113.e4.