La resección de colon por laparoscopia se ha ido popularizando lenta pero paulatinamente a lo largo de los últimos años, hasta devenir en un procedimiento habitual y frecuente en los servicios quirúrgicos de aparato digestivo. La hemicolectomía izquierda constituye una de las técnicas más habituales tanto para el tratamiento de neoplasias de colon izquierdo, como para diverticulitis extensas.

Explicaremos detalladamente los pasos del procedimiento.

1. Colocación del/la paciente
   
   Tras la preparación mecánica del colon, profilaxis antibiótica y cateterismo uretral, se sitúa al/la paciente en decúbito supino, con las piernas ligeramente flexionadas, descansando sobre perneras. Hacemos especial hincapié en: a) la flexión no debe ser forzada; b) no tiene que existir una separación amplia entre los miembros (sólo la necesaria para permitir el manejo del aparato de sutura circular para la anastomosis, sin forzar las caderas); c) proteger el hueco poplíteo; d) los muslos deben quedar colocados a un nivel ligeramente inferior al del abdomen, para no interferir con el movimiento de los instrumentos introducidos en los trócares.

2. Situación de los trócares
   
   Para esta intervención pueden bastar un cirujano y un ayudante (cuatro trócares), aunque en pacientes obesos o con dolicocolon pueden usarse trócares adicionales y un ayudante más. En el primer caso, ambos se situarían al lado derecho del/la paciente. En el segundo, el otro ayudante se coloca entre las piernas del/la paciente. 
   
   Como guía de la colocación de los trócares véase el esquema de la figura. El cirujano manejaría los puertos en verde, el ayudante los marcados en rojo (incluida la óptica de 0º) y opcionalmente un segundo ayudante puede manejar los rotulados en azul si fuera preciso.

Fig. 1

 

3. Primeros pasos.
   
   Tras la exploración sistemática de la cavidad abdominal, especialmente en el caso de neoplasias, para descartar metástasis o extensión tumoral, movilizamos las asas de intestino delgado hacia el lado derecho, hasta dejar patente todo el mesocolon izquierdo en su vertiente derecha, desde el ángulo de Treitz hasta la pelvis. Puede ser de ayuda en enfermos/as obesos/as una ligera lateralización de la mesa operatoria hacia el lado derecho. En este momento localizamos la lesión tumoral o la extensión de la enfermedad diverticular.
   
   A continuación se tracciona suave pero firmemente del colon con una pinza atraumática, exponiendo los vasos mesentéricos inferiores, para ir seccionando cuidadosamente el mesocolon, desde el promontorio sacro hasta los vasos mesentéricos. La sección del mesenterio puede realizarse con tijera o bien con los instrumentos de sellado disponibles en el mercado (Ligasure, Ultracision, etc.) (Fig.2).

Fig. 2

 

4. Sección vascular.

   El siguiente paso consiste en la liberación de la arteria mesentérica inferior, incluyendo, en las lesiones tumorales, todo el tejido linfograso adyacente, de acuerdo con los principios de la cirugía oncológica. Aquí debemos tener especial precaución para no lesionar el nervio hipogástrico. También en este momento interesa localizar el trayecto del uréter izquierdo, para evitar su lesión accidental (Fig.3). Tras la disección, se colocan clips sobre la arteria cerca de su raíz y se secciona. Opcionalmente se puede aplicar una endograpadora vascular.

   Continuamos con la disección de las venas mesentérica inferior y cólica izquierda, incluyendo también el tejido linfograso correspondiente cuando se trate de procesos tumorales. Tras volver a comprobar que no se incluye el uréter izquierdo (el lugar más frecuente de lesión iatrogénica es cerca de la dicha vena), clipamos y seccionamos la vena mesentérica inferior en su raíz (Fig.4).

Fig. 3		Fig. 4

 

5. Liberación del ángulo esplénico y fascia de Told.

   Continuamos la disección al lado derecho del mesocolon, hasta liberar las adherencias a retroperitoneo y grasa prerenal, teniendo especial cuidado en no lesionar la cola pancreática (Fig.5). En este momento traccionamos del colon y accedemos a la cara craneal del mesocolon transverso y proseguimos con la liberación del epiplon mayor y las adherencias al polo inferior del bazo, evitando lesionar la cápsula esplénica. Entramos así en la transcavidad de los epiplones. Cuando todo el ángulo esplénico está libre de adherencias y el colon se moviliza con facilidad hacia una posición medial, continuamos liberando la fascia de Told en sentido craneocaudal, hasta llegar a la altura aproximada del promontorio sacro (Fig.6).

   Comprobamos ahora que coincide el nivel de liberación del lado derecho e izquierdo del mesocolon y la oportuna distancia o margen de seguridad de la lesión tumoral o diverticular.

Fig. 5

 

Fig.6

 

6. Liberación y sección del recto.
   
   Procedemos en este momento a la liberación y sección del mesorecto, hasta dejar un manguito de unos 2-3 cm. de recto claramente expuesto para – introduciendo una endograpadora – seccionar el mismo (Fig.7). En ocasiones no se completa este paso de una sola vez. Pueden precisarse dos e incluso más cargas de endograpadora, dependiendo del diámetro rectal. Evitemos entonces, angulaciones o biselados del manguito rectal, procurando que la línea grapada sea recta y perpendicular al eje del recto. Después, marcamos el cabo distal del colon con una pinza para facilitar la extracción.

Fig. 7

7. Extracción de la pieza.
   
   Para extraer la pieza se necesita una pequeña incisión. Nosotros preferimos un Pfannestiel cercano al pubis, de tamaño entre 4-6 cm. dependiendo del grado de obesidad del/la paciente. Colocamos una bolsa cilíndrica para protección de la pared, a través de la cual introducimos nuestra mano mientras traccionamos de la pinza de marcaje y exteriorizamos la pieza. Tras comprobar la lesión y margen de seguridad, seccionamos el colon, para realizar, a continuación una sutura en bolsa de tabaco con material monofilamento de 00 e introducir el cabezal de una grapadora circular, siguiendo el mismo proceso que cuando se realiza por vía abierta.

8. Anastomosis.
   
   El siguiente paso consiste en reintroducir el colon en la cavidad y el cierre de la incisión. La anastomosis no difiere mucho de la que se realiza en la vía abierta. Se introduce la pistola circular a través del ano con el dispositivo de punción incorporado. Una vez que se alcanza la línea de grapado rectal, se punciona el recto, se avanza el punzón y se extrae a través de un trócar. Se hace avanzar el cabezal hasta la pistola (evitando la torsión del colon), se introduce en el vástago (Fig.8), se cierra el dispositivo y se dispara. Comprobamos que el colon no queda tenso y testamos la estanqueidad de la anastomosis con la introducción de aire en el recto mientras que la anastomosis está cubierta por suero.
   

Fig. 8