INTRODUCCIÓN

La reparación tradicional de la hernia inguinal es la segunda intervención abdominal más frecuente, estando asociada a una baja tasa de morbimortalidad. El que existan numerosas técnicas indica que todavía no hemos encontrado la ideal para solucionar los diferentes tipos de hernias inguinales. Las tasas de recidiva más bajas tras la herniorrafia tradicional se han alcanzado en los centros especializados en patología herniaria, como el 0.6 % a los 10 años aplicando la técnica de Shouldice. Sin embargo, los resultados de la herniorrafia en la comunidad quirúrgica en general no son tan buenos ya que se han descrito tasas de recidiva entre el 16 y 35 % (1,2,3).

Dos conceptos han revolucionado el tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales en los últimos años. El primero sería la utilización de materiales protésicos preperitoneales para la reparación herniaria, popularizados por Stoppa y Rives, con una tasa de recidiva del 1.4 % (4,5,6,7). El segundo, defendido por Lichtenstein, es el concepto de herniorrafia "sin tensión". Piensa que colocando una malla sintética extraperitoneal crea un nuevo suelo inguinal, sin intentar aproximar los márgenes herniarios, por lo que se reduce el dolor postoperatorio, las complicaciones debidas a una reparación demasiado apretada y con una tasa de recidivas de tan sólo un 0.5 % (8,9).

Estos dos argumentos se juntan en la reparación preperitoneal laparoscópica con colocación de una malla, sumándose las ventajas de los dos conceptos anteriores con el beneficio de la cirugía laparoscópica.

Técnica laparoscópica TAPP

La técnica  TAPP consiste en el abordaje de la región inguinal desde el interior de la cavidad abdominal, siendo necesario el conocimiento de la anatomía del espacio preperitoneal de Bogros para la realización con seguridad y efectividad de la hernioplastia (10,11,12). Los vasos epigástricos delimitan por dentro el espacio directo, por donde salen las hernias directas, y por fuera el espacio por donde se forman las hernias indirectas. Inmediatamente por debajo de los vasos epigástricos están los vasos ilíacos externos y el nervio crural (10, 11,13). El ligamento de Cooper aparece como una estructura nacarada   consistente y de  importancia para la fijación de la prótesis.

El paciente se coloca en decúbito supino, con los brazos al lado del cuerpo, balanceándose la mesa operatoria en posición de Trendelemburg unos 10º para conseguir que las asas intestinales se alejen del área pélvica. El cirujano se coloca junto al hombro del lado contralateral al defecto herniario, y el ayudante frente a él. El  monitor se coloca a los pies de la mesa.

Una vez realizado el neumoperitoneo a 12 mmHg, se introduce la óptica y se revisa la cavidad abdominal. Es importante examinar ambos orificios miopectíneos y diagnosticar la naturaleza exacta de la hernia y su posible bilateralidad. Se introducen bajo visión directa los dos trocares restantes, que se utilizarán como canales de trabajo, en el borde externo del músculo recto anterior contralateral al defecto herniario y ligeramente inferior al nivel umbilical, y otro homolateral al defecto y al mismo nivel que la puerta umbilical.

La disección del espacio preperitoneal sujetando el borde del peritoneo y tirando de él hacia el cirujano permite despegar el peritoneo de los elementos del cordón. Si el saco herniario indirecto es largo, se puede seccionar a nivel del cuello dejando el saco distal in situ, si es pequeño se reduce completamente.

Cuando la disección esta completa se pueden ver el arco del músculo transverso abdominal, el tendón conjunto, el tracto iliopúbico, el ligamento de Cooper, los vasos epigástricos , el conducto deferente o el ligamento redondo, los vasos espermáticos u ováricos y los vasos femorales.

La prótesis de polipropileno se introduce enrollada como un cigarrillo, y del tamaño suficiente para ocluir todos los posibles orificios herniarios, las dimensiones son de 7 x 12 cms. Su fijación la realizamos con agrafes metálicos al arco del transverso, ligamento de Cooper y fascia transversalis. El cierre del colgajo peritoneal se hace con sutura continua o con agrafes. Para facilitar esta maniobra se puede disminuir la presión del neumoperitoneo a 8 mm Hg. Es esencial cubrir completamente la malla para evitar posibles adherencias. La forma ideal de colocar las grapas es con solapamiento de los dos bordes peritoneales.