Sumario
Info SECLA
Inforevista
Editorial
Paso a Paso
Día a Día
Nuevas tecnologías
Rincón del Residente
Noticias
Cursos y Congresos
Cartas a Endosurgery
Revisiones Bibliográficas
Foro
Informe Encuesta
Videoteca
Indice de Artículos
VIII CONGRESO SECLAVIII Congreso SECLA SantanderSitio Web:
www.secla2009.com

 

 


powered by FreeFind
 
HISTERECTOMIA LAPAROSCÓPICA CORONADO MARTÍN, P.J., DE LA PUENTE YAGÜE, M.,MACEDO PEREIRA, J., VIDART ARAGÓN, J.A.Departamento de Ginecología y Obstetricia.
Hospital Clínico San Carlos de Madrid

Dirección de correspondencia:
Pluvio J. Coronado Martín
Dpto de Obstetricia y Ginecología.
Hospital Clínico San Carlos de Madrid.
C/ Martín Lagos s/n.
28040 Madrid
Teléfono 913303526
e-mail: [email protected]

El desarrollo de instrumental adecuado así como el mejoramiento de la tecnología, ha permitido el auge de la cirugía laparoscópica. La histerectomía es una de las intervenciones quirúrgicas más frecuentes en cirugía ginecológica y puede efectuarse por vía abdominal, vaginal o laparoscópica. La vía laparoscópica es segura, eficaz y reproducible, con una baja tasa de complicaciones, superioridad estética y reducción de los tiempos de hospitalización.
La histerectomía laparoscópica técnicamente consiste en la sección laparoscópica de todas las inserciones del útero, hasta que esté liberado de todos sus puntos de fijación en la cavidad pélvica, pudiendo ser extraído posteriormente.
Sus indicaciones son: miomatosis uterina, endometriosis, adenomiosis, hemorragias uterinas disfuncionales, tumores anexiales, enfermedad inflamatoria pélvica crónica y neoplasias malignas ginecológicas.

Se expone la técnica paso a paso:

Organización preoperatoria

Debe realizarse en un quirófano, bajo anestesia general e intubación endotraqueal. Sondaje vesical permanente.

Colocación del paciente

El paciente se coloca en decúbito supino con las piernas semiflexionadas en abducción dejando el acceso vaginal fácil. Los brazos se dejan pegados al cuerpo para evitar lesiones del plexo braquial, y una cómoda disposición de los cirujanos. La posición de Trendelemburg no debe ser usada antes de la insuflación del neumoperitoneo y la introducción del primer trocar. El cirujano principal se ubica a la izquierda de la paciente. El primer ayudante con la cámara y el trocar lateral derecho. El segundo ayudante es indispensable, ya que se ocupa de la canulación y movilización uterina, y se ubica entre las piernas de la paciente.

Equipamiento técnico

Antes de comenzar la intervención es necesario verificar el material quirúrgico: laparoscopio estándar, instrumentos de coagulación-corte. Uso de pinzas atraumáticas para la movilización de los tejidos. Canulación del útero con manipulador uterino, aunque puede usarse simplemente un instrumento que protuya en los fondos de saco vaginales como la sonda vaginal de Apple o un simple amnioscopio. La ventaja de los manipuladores es que permiten movilizar el útero hacia todas las direcciones durante la cirugía y además incorporan un sistema que ocluye el canal vaginal y evita así la pérdida del neumoperitoneo cuando se secciona la vagina. En caso de carecer de oclusores vaginales, la puede cerrarse la vagina simplemente cerrando los labios mayores de la vulva por el segundo ayudante, si bien este procedimiento es menos eficaz que el primero.

Disposición de los trócares
La creación del neumoperitoneo y la colocación de los trocares son momentos claves de la intervención laparoscópica, ya que el 33% de las complicaciones quirúrgicas graves, sobre todo digestivas y vasculares, ocurren en ese momento de la intervención. El primer trocar de 10 a 12 mm se coloca periumbilical (infraumbilical o supraumbilical). La introducción del trocar periumbilical puede hacerse mediante aguja de Verres o bien con técnica abierta. Nosotros preferimos la abierta. A través de este trocar se introduce la óptica, la cual se conecta al sistema de endocámara y éste a un monitor ubicado al frente del cirujano y ayudante. Es recomendable usar dos monitores para mejorar la ergonomía del acto quirúrgico. Se insufla CO2 para crear un neumoperitoneo adecuado (presión máxima de 15 mmHg). Después de realizar un detallado reconocimiento de los órganos abdominales, la paciente se coloca en posición de Trendelemburg (30°), para facilitar el reconocimiento de los órganos pélvicos, rechazo de las asas intestinales y la movilización del útero.
Se introducen los dos trócares de trabajo laterales a los vasos epigástricos inferiores, a la altura de la espina ilíaca antero superior, a unos 2 cm por dentro de las mismas. Se puede usar un tercer trocar operatorio en el hipogastrio por vía suprapúbica en línea media, y debe situarse de manera que forme un triangulo con los otros trócares. Para mejorar la ergonomía del cirujano pueden usarse cuatro trócares laterales de trabajo, dos en las zonas anteriormente citadas y otros dos más altos y mediales. Todos ellos se situarían en un arco imaginario que tiene como extremos las espinas iliacas anterosuperiores y como vértice el ombligo. El uso de cuatro trócares es interesante si se realiza una histerectomía por cáncer ginecológico, ya que esta disposición permite realizar, si es preciso, una linfadenectomía pélvica más cómodamente.

Fig. 1. Disposición de los trócares durante una histerectomía laparoscópica. El trocar central está situado en el ombligo.

Fig. 2. Identificación del ligamento redondo.

Figura
Figura
Figura 1.
Figura 2.

Fig. 3. Apertura del ligamento ancho (lado izquierdo). Esta maniobra permite acceder a las estructuras pélvicas para identificarlas mejor antes de proceder a la sección de las estructuras

Fig. 4. Disección del ligamento redondo y visualización de las estructuras pélvicas: vasos iliacos y uréter (lado izquierdo).

Figura
Figura
Figura 3.
Figura 4.

Fig. 5. Electrocoagulación y disección del ligamento redondo respectivo, a una distancia de 3 cms del útero. En este caso con Ligasure® (lado izquierdo). Este paso permite abrir completamente el ligamento ancho exponiendo la plica vesicouterina, los vasos uterinos y las estructuras anexiales.

Fig. 6. Identificación y electrodisección de la parte proximal de la trompa uterina. Este procedimiento se realiza sólo en caso de conservación de anejos (lado izquierdo).

Figura
Figura
Figura 5.
Figura 6.

Fig. 7. Electrocoagulación y sección del ligamento útero-ovárico y el mesosalpinx (solo en caso de conservación de anejos).

Fig. 8. Apertura del peritoneo de la plica vesico-uterina.

Figura
Figura
Figura 7.
Figura 8.

Fig. 9. Disección y rechazo de la plica vesico-uterina. Este paso es importante ya que permite acceder a la cara anterior de la vagina y porque es aquí donde se producen la mayoría de las lesiones vesicales.

Fig. 10. Identificación de la arteria uterina derecha.

Figura
Figura
Figura 9.
Figura 10 .

Fig. 11. Electrocoagulación de la arteria uterina derecha con Ligasure®

Figura
Figura 11.

Figs. 12 y 13. Disección del peritoneo del Douglas y sección del ligamento uterosacro derecho con Ligasure®

Figura
Figura
Figura 12.
Figura 13 .

Fig. 14. Electrodisección del ligamento cardinal izquierdo con Ligasure® e instrumento monopolar. Este procedimiento puede ser sangrante por la alta vascularización de los parametrios y en cuellos hipertróficos.

Fig. 15. Apertura del fondo vaginal posterior con tijera monopolar ayudado por el manipulador vaginal. En este caso el manipulador protruye la vagina identificando el sitio de corte y evitando la lesión del recto.

Figura
Figura
Figura 14.
Figura 15 .

Fig. 16. Apertura completa del fondo de saco vaginal haciendo procidencia el manipulador vaginal (en este caso un amnioscopio).

Fig. 17. Identificación del fondo de saco vaginal anterior con ayuda del manipulador vaginal y posterior sección con instrumento monopolar hasta la visualización del manipulador vaginal. Este paso precisa de una buena disección de la plica vesicouterina para evitar lesiones vesicales.

Figura
Figura
Figura 16.
Figura 17 .

Para terminar de cortar la vagina se ubica el manipulador en los fondos de saco vaginales, para permitir una correcta visión de la unión cérvico-vaginal. Con la tijera monopolar se procede cortando la vagina girando el manipulador en relación con el sentido del corte. Una vez separado el útero de la vagina se procederá a la extracción vía vaginal del útero. A continuación se realiza el cierre de la cúpula vaginal con sutura reabsorbible vía laparoscópica y revisión de la hemostasia. Finalmente, se debe comprobar la integridad de ambos uréteres y realizar una revisión del campo quirúrgico


T. Paso a paso Nº 24 Hemicolectomía derecha laparoscópica
T. Paso a paso Nº 23 Gastrectomía laparoscópica en manga
T. Paso a paso Nº 22 Nissen laparoscópico con asistencia robótica
T. Paso a paso Nº 21 Hemicolectomía izquierda laparoscópica
T. Paso a paso Nº 20 Colposacropexia laparoscópica
T. Paso a paso Nº 19 Téecnica laparoscópica TAPP en el tratamiento de las hernias inguinales
T. Paso a paso Nº 18 Colecistectomía laparoscópica con asistencia robótica
T. Paso a paso Nº 17 Coledocotomía laparoscópica, extracción de cálculos y colocación de Kehr
T. Paso a paso Nº 16 Prostatectomía radical laparoscópica con preservación de nervios erectores
T. Paso a paso Nº 15 Apendicectomía laparoscópica
T. Paso a paso Nº 14 Simpatectomía torácica
T. Paso a paso Nº 13 Técnica de sutura intracorpórea seclan13/pasoapaso/pasoapaso.htm
T. Paso a paso Nº 12 Técnica de reparación laparoscópica de hernia inguinal TEP
T. Paso a paso Nº 11 Adrenalectomia laparoscópica
T. Paso a paso Nº 10 Miotomía Heller junto a funduplicatura anterior de dor por achalasia
T. Paso a paso Nº 9 Cistectomía parcial laparoscópica
T. Paso a paso Nº 7 Funduplicatura Nissen Rosseti laparoscópica
T. Paso a paso Nº 4 Tratamiento laparoscópico del ulcus péptico perforado
T. Paso a paso Nº 3 Colecistectomía laparoscópica

 

Página desarrollada por Edicorp. Webmaster:[email protected]