DISCUSIÓN
Comparando la cirugía abierta con la laparoscópica en las hernias inguinales, nos daremos cuenta que el tratamiento en casi todas sus variantes está dirigida a la reparación del piso inguinal, principalmente de la línea media hasta los vasos epigástricos, incluso en la vía abierta, es una tendencia generalizada el empleo de mallas para reforzar la pared inguinal, que desde hace años han mostrado sus bondades. Stoppa informó de la baja recurrencia de aproximadamente 1.4% en hernias recidivadas aplicando prótesis de marlex (14). Lichtenstein desde 1968 ha utilizado las prótesis para efectuar una reparación abierta "sin tensión", con porcentajes de recurrencia entre 1.6% y 0% (15,16). Hay ocasiones en que puede prescindirse del uso de la malla, principalmente en defectos pequeños, pero hay otros casos, donde el uso de la malla es obligado para cualquier vía que el cirujano elija, protegiendo al paciente de la recidiva (17,18,19,20,21,22).
En 1982, Ger publicó el tratamiento de las hernias a través de una vía transabdominal en pacientes en los que se realizaba la laparotomía por otras causas y advirtió que se podían tratar de una forma efectiva mediante el cierre simple con clips de acero inoxidable de la abertura peritoneal (23). Posteriormente realizó un estudio experimental en perros con hernia inguinal indirecta congénita, demostrando que el cierre del anillo inguinal con grapas por laparoscopia, sin extirpación del saco indirecto, era suficiente para hernias indirectas pequeñas (24). Sus resultados clínicos, en 31 hernias, con cierre del anillo con grapas en las indirectas y con la colocación de malla dentro del saco de las directas y cierre posterior, muestran una recurrencia del 9.6 % (25).
Desde entonces se han descrito varias técnicas, algunas han desaparecido por su alto índice de recidivas o su complejidad técnica. Actualmente las técnicas más empleadas son la colocación preperitoneal de la malla con abordaje intraabdominal (TAPP) y la técnica de colocación de la malla totalmente extraperitoneal (TEP). El empleo de cada una depende de la experiencia y preferencias del cirujano y en un segundo plano la consideración del costo- beneficio.
Como objeciones al procedimiento laparoscópico, se ha señalado: que además de requerir anestesia general, el procedimiento es más prolongado, es necesario el uso de malla, tiene mayor probabilidad de complicaciones, es mas costoso que el procedimiento abierto y que las estadísticas de la frecuencia de recidivas sólo son de corto plazo. Sin embargo, los pacientes que se han intervenido por esta técnica, aún los que pueden compararla con el procedimiento tradicional por haber sido intervenidos con ambos, prefieren sin duda la vía endoscópica, por la disminución en las molestias postoperatorias, que les permite una reintegración más temprana a sus actividades cotidianas y son ellos principalmente los que han dado popularidad al procedimiento.
Actualmente ya se tienen estadísticas a 5 años, de estas técnicas, que han mostrado resultados globales importantes, y abarcando además la curva de aprendizaje. Los estudios multicéntricos en Brasil con 2.115 hernias, y Tetik con 1.514 y Phillips con 3.229, en los Estados Unidos, han mostrado índices de recurrencia de 1.12%, 2.2% y 1.6% respectivamente. En México una encuesta a los 5 principales grupos mostró un índice de recurrencia de 1.01% (26).
En publicaciones con estudios prospectivos multicéntricos aleatorizados comparativos entre cirugía abierta y laparoscopia (27) valorando como primer parámetro la tasa de recidiva a los 3 años y como segundo la tasa de complicaciones intra y postoperatorias a largo plazo, la tasa de recurrencias fue del 3.4 % en el grupo de Bassini, del 4.7 % en el grupo de Shouldice, del 0 % con la técnica de Lichtenstein, del 4.7 % en el grupo TAPP y del 5.9 % en el grupo TEP. Comparando la técnica abierta y laparoscópica, y el empleo de malla con técnicas de sutura, careció de importancia en la tasa de recurrencias. La tasa de complicaciones a largo plazo no fue significativamente diferente en los cinco grupos. Como conclusiones en el estudio multicéntrico no hubo diferencias significativas en la tasa de recidivas y las complicaciones entre laparoscópica y abierta.
Al analizar por separado las diferentes técnicas de reparación laparoscópica, es notorio que el índice de recurrencias de la técnica TAPP es del 0.7 y 1% y el de la técnica TEP del 0 al 0.4% (28). Lo cual se compara favorablemente con las estadísticas de la hernioplastía abierta, aunque aún continúa el seguimiento. La reparación de estos defectos por vía laparoscópica no sólo es factible, sino que parece ser un procedimiento superior por los beneficios de la técnica miniinvasiva, en especial si se individualiza el tipo de reparación conforme al caso particular. Ofrece una visión mucho más clara del sitio y tipo del defecto al abordarlo por vía abdominal, permite detectar en forma precisa hernias bilaterales aún muy pequeñas, y constituye un mejor abordaje para pacientes con hernias bilaterales, recidivantes y por deslizamiento (29).
Sin duda, el área de mayor controversia en los foros de discusión de cirugía laparoscópica en el tratamiento de las hernias inguinales, son, además de las complicaciones, las recidivas, que pueden disminuir si se cumple con las recomendaciones de una técnica laparoscópica segura, llevada a cabo por un equipo quirúrgico experimentado que tenga conocimiento profundo de la anatomía endoscópica de la región y siguiendo las recomendaciones de no colocar grapas en las áreas peligrosas descritas, pero sobre todo, siendo escrupulosos en la técnica y aplicando el juicio quirúrgico. Como causas de recidiva podemos describir: malla de tamaño insuficiente o seccionada; fijación lateral inadecuada; incorrecta fijación a ligamento de Cooper y lipoma herniario no extirpado (30,31).
La meta a alcanzar en el futuro próximo será indiscutiblemente la disminución del índice de recidivas, la mayoría de las cuales aparecen durante la curva de aprendizaje, siendo la mayoría cirujano dependiente (32), así la mejoría en la formación quirúrgica de la técnica laparoscópica será paralela y proporcional a los beneficios de operar a los pacientes por esta vía y lograr un costo beneficio mejor.
En un trabajo reciente, diversos autores exponen sus resultados con las diferentes técnicas laparoscópicas, y llegan a las siguientes conclusiones: si no se fija la malla puede producirse su migración; en las hernias indirectas la sección del saco dejando el extremo distal in situ no acarrea ningún problema, disminuyendo el dolor testicular y del cordón espermático, aunque algunos enfermos se quejen de notarlo; durante la disección o al colocar las grapas pueden afectarse el nervio cutáneo-lateral, genito femoral o ilioinguinal pero normalmente las molestias se resuelven en 2-4 semanas de forma espontánea. Estas lesiones aparecen en el 2% de los casos, y para evitar las irritaciones nerviosas se ha considerado el uso de sellado de fibrina para la fijación de la malla (33). La incidencia de complicaciones es baja (4.4%- 19.8%); hay menor índice de recidivas con la colocación de grandes mallas sobre el orificio miopectíneo.
Las ventajas del abordaje laparoscópico son: reparación libre de tensión, menor disección de tejidos y rotura de planos; menor dolor postoperatorio; excelente visualización del suelo pélvico pudiéndose comprobar la bilateralidad de la lesión; baja tasa de complicaciones intraoperatorias y postoperatorias. Las hernias recurrentes, tradicionalmente reparadas por cirugía abierta, no ofrecen dificultades con esta técnica, y además disminuye el riesgo de orquitis isquémica y neuromas. La estancia hospitalaria es corta (normalmente 24 horas) y se acompaña de una vuelta temprana al trabajo (menos de una semana). Para Corbitt las mayores indicaciones serían las hernias bilaterales o recidivadas. En el caso de hernias primarias depende de la necesidad de vuelta precoz al trabajo y el deseo de minimizar el dolor postoperatorio (34).
Sitio Web:
RODERO RODERO, D.
