URETEROSCOPIA TERAPEÚTICA


1. Patología litiásica

Divertículo calicial asociado a litiasis: La URS se puede considerar como una opción de tratamiento válida inicial en aquellos pacientes con una litiasis menor de 1,5 cm de diámetro en los divertículos caliciales renales localizados en el polo superior o medio, sobre todo si se localizan anteriormente (Figuras 1a, 1b y 1c), y en pacientes que presentan riesgo para la nefrolitotomía percutánea (NLPC) o que no quieren esta modalidad de tratamiento como primera opción terapeútica (5). El porcentaje de “stone-free” es del 19-58%, libre de síntomas (39-65%) y desaparición del divertículo aproximadamente el 20%, siendo mejores los resultados en aquellos casos en los que se identifica el cuello diverticular. El mayor porcentaje de fracasos se encuentra en los divertículos del grupo calicial inferior por la dificultad de identificar el cuello diverticular y mantener la deflexión activa del ureteroscopio flexible para la introducción de un catéter balón en el divertículo. El mayor riesgo de este abordaje es la proximidad de los vasos interlobares durante la dilatación o incisión del cuello diverticular (6).

Litiasis del cáliz inferior: El Lower Pole Stone Study Group recomienda la litotricia extracorpórea (ESWL) para el tratamiento de litiasis inferiores a 1 cm en el cáliz inferior independientemente de la anatomía del cáliz, ya que el rango de “stone-free” es del 63%, recurriendo a la URS o a la NLPC en caso de fracaso de la ESWL (7). El desarrollo de ureteroscopios flexibles de pequeño calibre y con mecanismo de deflexión activa en su extremo distal junto con la introducción de fibras ópticas de láser Holmium de 200 _m, permite el tratamiento de la litiasis del cáliz inferior. El rango de “stone-free” cuando la litiasis es menor de 10mm es del 82%, entre 10-20 mm del 72%, descendiendo al 65% si es mayor de 20 mm. La ureteroscopia no está indicada en aquellos pacientes con una longitud infundibular mayor a 3 cm y con un ángulo infundibulopiélico menor de 25†, aunque otros autores consideran un ángulo menor de 45† (8). El rango de éxito de la ESWL y de la URS es menor que el de la NLPC, independientemente del tamaño del cálculo, pero al tratarse la NLPC de una técnica más invasiva y con un mayor número de complicaciones, no se indica de forma rutinaria, a excepción de las litiasis de cáliz inferior mayores a 2 cm donde su rango de éxito es mayor que la URS y la ESWL(60% y 33% respectivamente) y por ello debe ser considerada como primera línea de tratamiento a pesar de sus limitaciones en estas situaciones.

Litiasis renal en pacientes con obesidad mórbida: El desarrollo de la URS flexible y de las fuentes de litotricia intracorpórea permite aplicar esta técnica en pacientes con litiasis renales (Figura 2) y ureterales proximales sintomáticas y menores de 1,5 cm de diámetro, con un rango de “stone-free” del 70% y sin necesidad de transfusión, constituyéndose como primera modalidad terapéutica en estos casos (9).

Litiasis ureteral proximal: En resumen se podría considerar la ESWL como tratamiento inicial en los cálculos de uréter proximal menores de 1 cm, dejando la ureteroscopia en caso de fracaso de la ESWL (Figuras 3 y 4), en litiasis de cistina, si hay obstrucción distal, en pacientes obesos y en pacientes con diátesis hemorrágica. En los cálculos ureterales mayores de 1 cm, la primera opción de tratamiento sería la ureteroscopia flexible, aconsejándose en caso de fracaso, la realización de una URS anterógrada. En los casos en que se precise manipulación endoscópica antes de la realización de la ESWL se podría considerar la ureteroscopia como primera opción de tratamiento (10).

Litiasis de uréter distal: En las litiasis de uréter distal, independientemente del tamaño, la AUA Ureteral Stones Clinical Guidelines Pannel recomienda que tanto la ESWL como la URS se pueden considerar como primera línea de tratamiento siendo el rango de stone-free del 85% y 89% respectivamente. Cada una de las técnicas tiene ventajas y desventajas. La ESWL es una técnica mínimamente invasiva y generalmente se puede realizar sin anestesia o con una sedación intravenosa pero puede requerir múltiples tratamientos para conseguir una adecuada fragmentación y es más probable que precise de tratamientos auxiliares. La URS tiene un alto rango de éxito y con menos probabilidad de necesitar tratamientos repetidos (10). En las Guidelines on Urolithiasis de la European Association of Urology recomiendan en todos los casos la ESWL o la URS como primera opción (11). La revisión de la literatura sugiere un movimiento desde la no invasiva ESWL hacia la URS para el tratamiento de la litiasis del uréter distal, aunque todavía se precisa de estudios randomizados para determinar el tratamiento óptimo de estos cálculos.

Calle litiásica post-litotricia: La incidencia de la calle litiásica es del 6%. Se definen tres tipos de calle litiásica: Tipo I, formada por fragmentos menores o iguales a 2 mm; Tipo II, encabezada por fragmentos de 4-5 mm y Tipo III, formada enteramente por fragmentos de gran tamaño. La localización más frecuente es en el uréter distal, seguido por el proximal y el medio. En pacientes con una calle litiásica no complicada se puede ofrecer un tratamiento conservador, recurriendo a la ESWL si al mes no la ha expulsado. En aquellos pacientes con dilatación moderada del sistema colector y calles litiásicas tipo II y III se debe realizar ESWL. En los casos complicados con una dilatación severa o una infección se recomienda la colocación de una nefrostomía percutánea y posterior ESWL. En cualquier caso, si estas modalidades fracasan se debe recurrir a la URS. Y si fracasa, cirugía abierta (12).


2. Resolución de falsas vías originadas de forma yatrógena en el intento de cateterismo ureteral, ya que la visión directa que ofrece el ureteroscopio puede permitir la derivación urinaria. Es importante recordar que cuando se produce una perforación del uréter intramural durante el cateterismo, esta habitualmente se localiza en la cara interna del mismo (Figura 5).


3. Extracción de catéteres doble J migrados, calcificados o “rotos” (13).

4. Incisión y dilatación de estenosis ureterales, pudiendo realizar este procedimiento bajo visión directa, utilizando material rígido o flexible, eligiendo bien el láser, el cuchillete frío o el electrocauterio (14).

5. Tratamiento del Carcinoma de Células Transicionales del Tracto Urinario Superior. En aquellos casos estrictamente seleccionados en los que está indicado un tratamiento endoscópico conservador indicaremos un acceso retrógrado en los tumores localizados en uréter pelviano y sacro, mientras que si se sitúan en uréter lumbar realizaremos una ureteroscopia retrógrada con instrumental rígido o flexible, sin desestimar la vía anterógrada cuando por su dificultad técnica no se consiga un tratamiento resolutivo. La exéresis del tumor puede realizarse con electrocauterio, con uretero-resección endoscópica o con láser Nd:YAG (15).