TECNICA DE LA URETEROSCOPIA
TIPOS DE URETEROSCOPIOS
El ureteroscopio puede ser semirrígido y flexible. La tendencia
actual ha sido a reducir el calibre de los instrumentos rígidos
pero manteniendo los canales de trabajo que permitan la introducción
de pinzas de biopsia, de cuerpo extraño, sondas de Dormia
y los distintos materiales de litotricia intraureteral. La ureteroscopia
flexible ha ampliado las indicaciones de la ureteroscopia rígida.
El rápido desarrollo de esta tecnología ha sido
posible gracias a la creación de ureteroscopios flexibles
de pequeño diámetro que tienen incorporado un canal
de trabajo que permite la introducción de guías,
pinzas, sondas de Dormia, y sondas de litotricia flexible. Existen
dos tipos de ureteroscopios flexibles: con mecanismo de deflexión
pasiva en su extremo distal (la deflexión depende de la
colocación previa de una guía en el sistema colector)
y con mecanismo de deflexión activa (aunque son más
caros, son de gran utilidad para la visualización de todo
el sistema colector).
TÉCNICA: DILATACION URETERAL
En la mayor parte de los casos resulta aconsejable dilatar el
orificio ureteral y el uréter intramural antes de pasar
el ureteroscopio (Figuras 7a y 7b). Algunos de los
instrumentos flexibles o rígidos más delgados pueden
ser introducidos sin dilatación previa (20).
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La dilatación ureteral puede hacerse de forma subaguda
o aguda.
- La forma subaguda: colocación de un catéter
ureteral 24 horas antes de la ureteroscopia por encima de la obstrucción
o un doble J. La principal desventaja es que convierte la ureteroscopia
en un método en 2 tiempos y tienen un mayor riesgo de infección
urinaria.
- Existen distintos métodos para la dilatación
aguda del uréter (dilatación del orificio ureteral
inmediatamente antes de la ureteroscopia):
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- Dilatación con catéteres ureterales de calibre
progresivo (5-6 hasta 12-15 Fr). Se puede hacer con catéteres
ureterales o con los catéteres en punta cónica o
de Braasch con bulbo. Otra alternativa es colocar dos catéteres.
- Dilatación con bujías metálicas de punta
cónica con un calibre de 8-15 Fr, son dilatadores no guiados
y deben ser introducidos con mucho cuidado a traves del orificio
ureteral.
- Dilatación sobre un alambre guía colocado con
antelación: los métodos guiados son preferibles
a los no guiados. Se utilizan guías de 0.035-0.038 pulgadas.
Se reduce la posibilidad de perforación ureteral porque
los elementos dilatadores se introducen de forma coaxial. Son
muy útiles las guías con cubierta hidrófila
que se hacen muy deslizantes una vez que entran en contacto con
la solución salina.
- Dilatadores flexibles de fascia: son los que se utilizan para
dilatar el trayecto de nefrostomía con un calibre de 8-16
Fr y se introducen sobre un alambre guía de 0.038 pulgadas.
Los de menor tamaño pueden ser colocados bajo control cistoscópico,
y los más grandes bajo control radiográfico dejando
colocada o no la camisa del cistoscopio para que no se tuerzan
en la vejiga o en la uretra. Se ha descrito un sistema de camisa
dilatadora que permite el acceso directo al uréter, pero
tiene las desventajas de que no se ve adecuadamente el uréter
distal, el diámetro externo del dilatador es mayor que
el del ureteroscopio y puede producir mayor daño del uréter
si se deja colocado a lo largo de todo el procedimiento, y además
su extremo proximal no es biselado y puede producir un traumatismo
ureteral importante en la mucosa ureteral en donde apoya.
- Dilatación con balón (Figuras 7a y 7b):
los más útiles tienen un calibre de 7 Fr y 70-80
cm de longitud; el balón insuflado alcanza los 5-6 mm de
diámetro y 4 cm de longitud. Es suficiente un balón
que tenga una presión de insuflación máxima
de 15 atmósferas, pero en general se necesitan menos de
10 atmósferas. El balón viene marcado con señales
radiopacas y se rellena con contraste diluido al 50%. La insuflación
se efectúa de forma lenta a un ritmo de 2 atmósferas
por minuto y hasta que el balón deje de presentar una zona
estrecha.
TÉCNICA: INTRODUCCIÓN DEL URETEROSCOPIO
1. RÍGIDO
Se pasa siguiendo la guía (Figura 8). A menudo
resulta útil rotarlo en 90 a 180† y de esta forma la punta
biselada del instrumento levanta el labio superior del orificio
ureteral y hace su paso más suave.
2. FLEXIBLE
El ureteroscopio flexible puede ser introducido de distintas maneras
(21):
- Método del alambre guía: el ureteroscopio avanza
sobre la guía introducida en su canal operador (Figura
9).
- Método de la camisa flexible para la introducción:
el tubo flexible se pasa sobre un dilatador flexible graduado
que se retira y se deja la camisa por la que se introduce el ureteroscopio.
- Método de la camisa rígida: se introduce el ureteroscopio
a través de la vaina del cistoscopio.
- Introducción directa dentro del uréter: tiene
el riesgo de que se curve el instrumento en la vejiga.
Estas maniobras es aconsejable que se realicen con control radiológico
del arco en C. También el arco en C
ayuda en el sistema pielocalicial a la orientación sobre
que grupo calicial se está trabajando.
TÉCNICA: SISTEMAS DE LITOFRAGMENTACIÓN
- Litotricia ultrasónica: los cálculos que tienen
hasta un diámetro de 5 mm pueden ser extraídos intactos
con pinza de cuerpo extraño o con cestas de Dormia. Los
de mayor tamaño generalmente deben fragmentarse. El transductor
ultrasónico produce calor, por ello debe ser enfriado a
fin de proteger la mucosa ureteral de una posible lesión
térmica, y esto se consigue con el líquido de irrigación.
El cálculo se fragmenta in situ o fijado dentro de una
cestilla de Dormia. Es eficaz, más lenta que otras fuentes
de fragmentación, pero mantiene el cálculo próximo
a la broca evitando su migración (22). Sólo se puede
utilizar con el material endoscópico rígido.
- Litotricia electrohidraúlica: Utiliza un generador de
ondas de choque electrohidraúlicas y una sonda coaxial,
produciendo una cavitación y fragmentación de los
cálculos. Existen calibres de 1.6 a 6 Fr. Tiene la desventaja
de la posibilidad más elevada de lesionar la mucosa ureteral.
El índice de perforaciones se encuentra entre el 10-15%
que aumenta en caso de cálculos impactados y por ello no
se debe utilizar en estos casos. Tiene la ventaja de que se puede
utilizar con instrumentos rígidos o flexibles y es más
barato que el láser. No se debe apoyar la sonda sobre el
cálculo y el generador se prepara para pulsos intermitentes
no continuos, para evitar la fácil migración de
los fragmentos (23).
- Litotricia
con láser: La principal ventaja de todos los láseres
es que sus fibras son de pequeño calibre y flexibles y
por ello se pueden utilizar con cualquier tipo de endoscopio y
tratar los cálculos ubicados en cualquier sitio del sistema
urinario. Sin embargo proporcionan un rango de fragmentación
inferior y son más caros. El Holmium YAG láser
(Figura 10) es el gold standard en la
litotricia con láser. Es un láser sólido
y pulsado. Tiene una longitud de onda de 2150 nm, con unas fibras
de 170-1000 _m. Fragmenta el cálculo utilizando un efecto
químico fototermal. El rango de fragmentación es
aproximadamente del 100%; el rango de complicaciones es del 0-4%
incluyendo sangrado, retratamiento y un 0,3% de estenosis ureterales.
El rango de stone-free es del 91-100%, 85% en uréter proximal,
94% en uréter medio y 100% en uréter distal. Las
ventajas que presenta son que la energía liberada no depende
del tamaño de la fibra y que rompe todo tipo de cálculos.
Las desventajas son que es ineficiente en cálculos mayores
de 2 cm ya que tiene tendencia a hacer un agujero y no a fragmentarlo
y que puede provocar importante daño tisular conduciendo
a la perforación ureteral (24-26).
- La litotricia neumática es una modalidad de fragmentación
intracorpórea segura, eficaz con todos los cálculos
y de bajo coste. Las sondas tienen un calibre que oscila de 1,8
a 8 Fr. pudiéndose utilizar con la mayoría de los
ureteroscopios rígidos. Las desventajas de la litotricia
neumática son: el no poder utilizarla con los ureteroscopios
flexibles, aunque se dispone en la actualidad de sondas flexibles
que limitan la capacidad de deflexión del ureteroscopio,
el no aspirar los fragmentos y que, debido a la naturaleza balística
de la fuente de energía, esta puede desplazar el cálculo.
Por ello Delvecchio y cols proponen una combinación de
este sistema de fragmentación con una sonda de succión
tipo Lithovac para evitar el ascenso de los fragmentos a porciones
más altas del uréter o, lo que es más problemático,
a las cavidades pielocaliciales (27).
- Litotricia neumática y ultrasónica (LithoClast
Ultra): combina un LithoClast Master (EMS; Nyon, Switzerland)
con una sonda ultrasónica y una pieza de mano (EMS). La
litotricia neumática tiene un rango de repetición
mayor a 12 Hz y puede ser utilizado con diferentes sondas (0,8,
1, 1,6, 3 mm). La sonda de litotricia neumática se coloca
lateralmente en el hueco de la sonda ultrasónica saliendo
1 mm por fuera de la misma. De esta forma se fragmenta el cálculo
y se puede ir aspirando. El rango de stone-free es
de 80-89,7%, no estando descritas complicaciones mayores. No se
puede utilizar con endoscopios flexibles (28)
- Litotricia electrocinética: El principio de acción
de este litotriptor es el mismo que el de la litotricia neumática,
la diferencia es que el núcleo magnético se acelera
electromagnéticamente. El rango de éxitos no difiere
del de la litotricia neumática ni tampoco el rango de complicaciones
(29)
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