DISCUSIÓN

En cirugía, Sugarbaker et al. fueron de los primeros en proponer la laparoscopia diagnóstica para aumentar la precisión de la causa responsable del dolor abdominal agudo (8).

La sospecha clínica de apendicitis aguda en la mujer en edad fértil presenta un índice de error elevado, pudiéndose reflejar en este grupo de población un índice de apendicectomías innecesarias del orden del 35%-45%, según las series. La patología ginecológica es la causa más frecuente que induce al error con la apendicitis aguda, 27% en nuestro análisis.

En la bibliografía, estudios con o sin aleatorización (9,10,11,12,13,14) demuestran la ventaja que tiene la laparoscopia al aumentar la precisión diagnóstica del dolor agudo abdominal y disminuir las apendicectomías innecesarias que se practican en las mujeres de edad fértil. En la misma línea, Sauerland et al. llegan a esta misma conclusión en la revisión realizada para la Cochrane Database (25).

Todas las pacientes incluidas en nuestra serie (197) hubieran sido apendicectomizadas sistemáticamente de ser exploradas por vía convencional abierta, lo que representaría un índice de apendicectomías blancas del 40% en este grupo seleccionado de pacientes. Sin embargo, con el uso de la laparoscopia diagnóstica y abogando por evitar apendicectomías innecesarias, este índice en nuestra serie se ha disminuido al 7%.

Los argumentos tradicionales (incisión anatómica en fosa íliaca derecha, discrepancia entre el diagnóstico histológico y el aspecto macroscópico normal del apéndice resecado, y la exéresis profiláctica del apéndice para que en un futuro no exista una apendicitis aguda) se han utilizado para justificar la práctica de la apendicectomía sistemática.

Actualmente, en oposición al primer argumento, el acceso laparoscópico puede quebrantar el clásico aforismo quirúrgico de “incisión en fosa ilíaca derecha es igual a apendicectomía”, ya que obviamente es diferente a la vía abierta en sus incisiones anatómicas. Por otra parte, se limita el valor diagnóstico de la laparoscopia con la práctica de una apendicectomía sistemática.

Así, una de las ventajas de la laparoscopia diagnóstica es que la técnica se debe emplear solo para hallar la causa responsable del dolor agudo, y actuar terapéuticamente según los hallazgos diagnósticos, y no sumar una cirugía innecesaria.

Algunos autores han referido la trascendencia que puede tener la exéresis en un apéndice normal por el riesgo que existe de que el muñon pueda ser foco de infección o causa de síndrome adherencial (15).

En referencia a la segunda justificación, se ha evidenciado entre un 5-10% de inflamación aguda de la mucosa del apéndice resecado (endoapendicitis) en las apéndices que tenían un aspecto macroscópico normal en el acto quirúrgico. La posibilidad de que esta entidad histológica pueda evolucionar a una apendicitis posterior ha sido puesta en duda por diversos autores (16,17,18,19).

En este contexto, Kraemer (20) cita en su artículo de revisión un total de 54 estudios, y solo refiere un 0,2% de falsos negativos (pacientes reintervenidos en su postoperatorio por apendicitis aguda) en más de 4.200 laparoscopias diagnósticas, sin extirparse el apéndice en el 37% de las mismas. En nuestra serie no se ha evidenciado ningún caso.

Estos datos nos invitan a reflexionar. Es controvertido que una endoapendicitis pueda dar una clínica clara de apendicitis aguda, que el riesgo de no diagnosticar una endoapendicitis por laparoscopia es bajo, y que la existencia de esta entidad histológica puede tratarse con antibióticos.

¿Debemos realizar una apendicectomía profiláctica de forma sistemática, para que estas pacientes no presenten apendicitis aguda en un futuro?

Estudios epidemiológicos describen que la incidencia de la enfermedad es máxima entre los 10-19 años y va disminuyendo al aumentar la edad, siendo en los menores de 40 años mucho menor (21).

En el estudio de Welch et al. se concluye que se requieren 7 apendicectomias blancas para prevenir un caso de apendicitis aguda entre los 15-19 años de edad. Por otra parte, en los pacientes mayores de 65 años se necesitarían 100 apendicectomías blancas para prevenir un caso de apendicitis aguda y 7.000 para evitar las complicaciones de mortalidad de esta enfermedad (22).

En el estudio longitudinal de Van de Broek et al., con un seguimiento medio de 4.4 años, solo un paciente de 104 casos en que se dejó el apéndice fue intervenido de apendicitis aguda. Los autores concluyen que la posibilidad de desarrollar una apendicitis estos pacientes no es mas alta que en la población normal, no existiendo por tanto una base lógica para la apendicectomía profiláctica (19).

Tampoco se reintervinieron de apendicitis aguda los 7 casos documentados por Van Dalen et al. (12) después de dejar el apéndice en la cavidad abdominal sin hallarse la causa que justificará el dolor agudo (laparoscopia blanca) en los 10 años de seguimiento de su estudio.

Con todos estos datos creemos que actualmente la apendicectomía profiláctica es una práctica controvertida y se deberían evaluar muchos parámetros para su justificación.

En nuestro estudio los seguimientos han sido a corto plazo (seguimiento postoperatorio de 3 meses) y no podemos evidenciar los resultados a largo plazo que cita la literatura, pero creemos que es muy interesante el cambio de estrategia de dejar de practicar la apendicectomía sistemática, siempre que el diagnóstico fuera diferente al de la apendicitis aguda o en enfermedades que no cursen con un dolor abdominal recurrente como la endometriosis o la fiebre mediterránea familiar, en cuyo caso sí creemos que está justificada la apendicectomía por facilitarnos el diagnóstico diferencial en brotes futuros de estas enfermedades.

La técnica laparoscópica diagnóstico-terapéutica en nuestro estudio evidencia ventajas: alta fiabilidad diagnóstica (solo en 6 casos -3%- se optó por la conversión para verificar los hallazgos) y permite evitar la práctica de cirugía innecesaria (7% de apendicectomías blancas). Este índice se acerca al 5% referido en la literatura para los hombres de la misma edad que la población diana, reflejando que la laparoscopia posee la ventaja de darnos un índice similar de apendicectomías blancas independiente de la variable del sexo en pacientes que tienen la misma edad. Y ha evitado en un 92.4% la laparotomía convencional, con las consecuentes ventajas (disminución de la tasa de infección de la herida y de eventración, mejores resultados cosméticos).

Un parámetro interesante a evaluar es el de las laparoscopias blancas, no olvidemos que la técnica necesita de una anestesia general para su ejecución. Este índice nos indica que no debemos caer en la trampa de forzar la indicación de exploración quirúrgica aunque sea realizada por métodos mínimamente invasivos, debiendo aumentar la precisión del diagnóstico clínico para tener una tasa aceptable de exploraciones quirúrgicas sin hallazgos. La literatura refiere entre un 2%-15% (3,23,24), en nuestro análisis se documenta un 7%.

En conclusión, la laparoscopia es el acceso quirúrgico de elección ante la sospecha de apendicitis aguda en una mujer de edad fértil. Destaca como ventaja del uso de este método la alta fiabilidad diagnóstica, evitándose laparotomías terapéuticas en un alto porcentaje por ser el tratamiento laparoscópico una extensión de la vía laparoscópica diagnóstica. Basándonos en los estudios epidemiológicos, los clínicos a corto, medio y largo plazo y los histológicos, es seguro dejar el apéndice en la cavidad abdominal si el diagnóstico mediante la técnica es diferente al de una apendicitis aguda, disminuyéndose así el alto índice de apendicectomías innecesarias que se practican en este grupo de población y evidenciándose un índice similar de apendicectomías blancas independientemente de la variable del sexo.