DISCUSIÓN

El estudio de las adherencias peritoneales postquirúrgicas reviste una gran dificultad. Ello es debido a los distintos sistemas que se integran en proceso de la reparación peritoneal: cascadas de la coagulación, respuesta inflamatoria, cicatrización, etc. Todos los procesos implicados en la formación de adherencias convergen en la formación de trombina y de fibrinógeno. Como consecuencia de la interacción de ambos, se obtiene fibrina. Esta fibrina es soluble en un primer momento, pero se convierte en una matriz insoluble al reaccionar con otras sustancias como la fibronectina. Esta matriz de fibrina es el predecesor de la adherencia. Sin embargo, la matriz puede tomar dos direcciones: organizarse e integrar colágeno y neovasos y convertirse en una firme adherencia, o bien desaparecer por un fenómeno de lisis, llevado a cabo por la plasmina. Pero la plasmina no existe como tal, y necesita ser activada a partir de un sustrato inactivo que es el plasminógeno. El principal activador del plasminógeno, presente en sangre y tejidos, es el activador tisular del plasminógeno (tPA). Así pues, si es el sistema fibrinolítico el que predomina, se llevará a cabo la destrucción de la matriz de fibrina y la restitución de la normalidad. Pero si no es así, la matriz de fibrina acabará convirtiéndose en la adherencia fibrosa. Por estas razones decidimos comprobar experimentalmente cómo eran los niveles de tPA y PAI en el peritoneo normal y secuencialmente después de una agresión peritoneal similar a la cirugía.

Decidimos producir una lesión por abrasión en el peritoneo, intentando para estandarizarla, ceñirnos a una superficie marcada de 1 cm_ y al tiempo empleado. Utilizamos la secuencia temporal para sacrificar a los animales de 24, 48 y 72 horas por las siguientes razones: 1. El período crítico en el que la matriz de fibrina es lisada o se organiza es entre las 48-72 tras la agresión peritoneal ^{10, 11}. 2) Se ha descrito una respuesta bifásica del peritoneo a la agresión ¹⁸. Una disminución precoz de la actividad global de la actividad del plasminógeno debida al descenso “per se” del tPA y otra más tardía por el aumento de sus inhibibidores. En cuanto a lo que se refiere a los métodos de medición del tPA y su inhibidor el PAI-1, existen varios en la literatura aunque clásicamente se han empleado dos: el método “fibrin-plate” ²² y la técnica de Todd (“fibrin slide”).²³ No obstante, también existen otros: método Kwann & Astrup²⁴, inmunoanálisis ligado a enzimas ²³, método espectrofotométrico²⁵, (consiste en una modificación del método propuesto por Drapier (1979) ²⁶, fibrin autograph technique ²⁷, etc. El método empleado en el trabajo está basado en el espectrofotométrico. Utilizamos unos kits suministrados por los laboratorios Chromogenix® (Barcelona, España). Estos kits están ideados para medir estas sustancias en plasma humano. La originalidad de nuestra técnica consiste en preparar el extracto peritoneal de forma que las alícuotas finales obtenidas, sean perfectamente utilizables en estos kits.

Existen trabajos que ponen de manifiesto la menor incidencia de adherencias en pacientes intervenidos por vía laparoscópica: Robert ²⁸, Nezhat, ²⁹ Lundorff ³⁰ En relación con estos trabajos, tanto Dexter ³¹ como Rahr, ³² describen un aumento de la actividad fibrinolítica en plasma, después de intervenciones por vía laparoscópica. A la luz de los trabajos parece que en los últimos tiempos está quedando de manifiesto la superioridad de la vía laparoscópica a la hora de prevenir la formación de adherencias. De todas formas, la cirugía mínimamente invasiva continúa siendo una técnica quirúrgica que de una forma u otra lesiona el peritoneo e induce la formación de adherencias postoperatorias. En este sentido, cabe destacar algunos trabajos que resaltan la lesión que el neumoperitoneo produce en la superficie mesotelial (isquemia superficial)^33,34, disminuyendo la actividad del plasminógeno con respecto a la basal y constituyendo por lo tanto un estímulo para la formación de adherencias. En nuestro trabajo, en conjunto, existe una menor tendencia precoz a la formación de adherencias en los animales intervenidos por laparoscopia, que se pone también de manifiesto en el análisis bioquímico y en el macroscópico de las mismas: el 83.3% fueron escasas y existieron diferencias estadísticamente significativas a favor de la laparoscopia cuando se comparó con el grupo control.

El empleo de la heparina ya había sido llevado a cabo con anterioridad en la práctica quirúrgica y evidenciada su efectividad^35,39. En nuestro estudio hemos empleado la Bemiparina® a dosis de 300 UI diluidas en 30 mL de suero y administrada intraperitonealmente al término de la intervención. Todos los valores de tPA son superiores a los observados en el grupo basal, excepto a las 72 horas en las que es algo menor (aunque sólo a las 24 horas las diferencias son estadísticamente significativas), permaneciendo la tendencia a ir subiendo progresivamente, a partir de las 48 horas. Los datos bioquímicos se correlacionan con los macroscópicos, en el sentido de menor formación de adherencias: el grupo tratado con heparina de bajo peso, presentó adherencias en un 41.6% (5 animales) y todas fueron escasas. Estos resultados son congruentes con todos los trabajos que hablan a favor de la heparina en la profilaxis adherencial.

Son muchísimos los trabajos que avalan la utilidad del Interceed® para prevenir las adherencias peritoneales. Asimismo, hemos encontrado varios trabajos, en los que los autores emplean la asociación de Interceed® y heparina sódica con éxito en la profilaxis adherencial^36-42. No obstante, también se han encontrado trabajos que no encuentran beneficio con su uso⁴¹, datos estos que no son congruentes con nuestros hallazgos. Todos los estudios anteriormente citados se basan en la acción sinérgica de la barrera y la heparina: la barrera reabsorbible Interceed®, funciona como una superficie que se interpone entre las dos zonas lesionadas, el tiempo suficiente como para impedir la coaptación de ambas durante la reparación peritoneal. Además, en este caso serviría de transporte a la heparina, que se iría soltando poco a poco y localmente en la zona dañada, ejerciendo así un efecto progresivo y mantenido en el tiempo. A este mecanismo mecánico se une el efecto de la heparina.

Conviene a continuación detallar las diferencias más importantes entre nuestro trabajo y lo publicado hasta ahora, y lo que lo hace original:

1. En todos los casos se empleó heparina sódica. No hemos encontrada referencias de trabajos con asociación entre celulosa oxidada regenerada y heparinas de bajo peso. Nosotros hemos utilizado concretamente la Bemiparina®.
2. Ningún estudio evalúa conjuntamente los resultados macroscópicos, junto a los bioquímicos, es decir, no se analiza la repercusión que sobre la actividad fibrinolítica peritoneal puede tener el empleo de estas dos sustancias.
3. En todos los estudios reseñados en la literatura quirúrgica se aplica la heparina sódica diluida en 1.0 mL de suero salino, sobre la malla, en el mismo momento de la colocación de la misma, con lo que resulta muy difícil saber exactamente qué cantidad de heparina se encuentra absorbida en la malla, y qué cantidad se diluye en plasma, suero, sangre, etc. Nosotros aplicamos la heparina sobre la malla previamente a su colocación, en condiciones estériles, y esperamos a su desecación sobre ésta en una campana de flujo laminar de aire.

En definitiva, los datos bioquímicos en su conjunto muestran una menor tendencia a la no formación de adherencias. Estos resultados se correlacionan con los macroscópicos, ya que el grupo con mayor número de “ninguna adherencia” es el D, es decir las ratas tratadas con mallas de celulosa oxidada y heparina, con un 83.3% (10 individuos) que no presentaron ninguna adherencia. Hubo diferencia estadísticamente muy significativa cuando se comparó con el grupo control, y significancias al 80% cuando se comparó con los demás grupos, incluyendo el tratado sólo con heparina.