TÉCNICA DE LA CISTECTOMIA RADICAL
1.- DISECCIÓN DE LAS VESÍCULAS SEMINALES E INCISIÓN DE LA FASCIA DE DENONVILLIERS
El primer paso es la incisión bilateral del peritoneo a nivel del anillo abdominal inguinal profundo. Los deferentes se disecan hasta el segundo arco peritoneal en la parte inferoposterior de la vejiga en el fondo de saco de Douglas. Se disecan en este punto las vesículas seminales. Se expone la fascia de Denonvilliers que es incidida horizontalmente, exponiendo de esta forma la grasa prerrectal. Se diseca la superficie anterior del recto creando un túnel entre el recto y la próstata con los pedículos vesicales y prostáticos localizados lateralmente (Figura 2).
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Figura 2.
La línea continua muestra la incisión del peritoneo parietal. La primera incisión horizontal se hace en la línea media, en el fondo de saco rectovesical y se extiende superior y lateralmente hasta donde el uréter cruza la arteria iliaca de forma bilateral. La peritoneotomía se continua distalmente a lo largo de los vasos iliacos externos hasta el hueso púbico.
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2.- DISECCIÓN DE LOS URÉTERES
Se identifican las arterias umbilicales cerca al anillo inguinal y el peritoneo se incide justo lateral a las mismas, hacia arriba hasta el uraco y hacia abajo hasta la arteria iliaca interna. Se seccionan las arterias umbilicales en su origen de la arteria iliaca interna. En este paso se ven los uréteres mediales al origen de las arterias umbilicales. Se disecan los uréteres distalmente todo lo que sea posible, se clipan y se seccionan. Posteriormente el uréter izquierdo se pasa por detrás del sigma creando un túnel hacia el lado derecho. El margen ureteral distal se remite para estudio intraoperatorio. En este punto se identifican y se ligan las arterias vesicales superior e inferior.
3.- INCISIÓN DE LA FASCIA ENDOPÉLVICA Y CONTROL DEL COMPLEJO VENOSO DORSAL
A continuación se secciona el uraco incidiendo el peritoneo anteriormente y se accede al espacio prevesical (Figura 3). Algunos autores repleccionan la vejiga con 100-200 ml de suero fisiológico para evitar entrar en ella.3-7,8, 11,13 Con disección roma se diseca este espacio, identificándose la fascia endopélvica que se abre a ambos lados, separando la próstata del músculo elevador del ano. Se seccionan también los ligamentos pubo-prostáticos y se liga a continuación el complejo de la vena dorsal.
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Figura 3.
Una vez seccionados los deferentes y liberadas las vesículas seminales y seccionados los uréteres, se realiza una incisión en U invertida del peritoneo medial a las arterias umbilicales (flecha) y se secciona el uraco para entrar en el espacio de Retzius
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4.- LIGADURA DE LOS PEDÍCULOS VESICALES Y PROSTÁTICOS
La pieza de cistoprostatectomía, en este punto, esta fija en la pelvis por la uretra y el complejo venoso dorsal y por los pedículos vasculares vesicales y prostáticos. Estos pedículos tienen una longitud aproximada de 3-5 cm y contienen la arteria vesical inferior, rama de la arteria hipogástrica y la arteria vesical posterior, rama de la arteria rectal media. Se seccionan utilizando la coagulación bipolar, el bisturí armónico o la Endo-Gia, traccionando de la vejiga hacia arriba y hacia la derecha para exponer los márgenes laterales izquierdos y hacia arriba y hacia la izquierda para exponer los márgenes laterales derechos.
5.- INCISIÓN DEL APEX
Se secciona el complejo venoso dorsal previamente ligado y la uretra en su cara anterior, controlando la sonda de Foley para evitar contaminación urinaria intraperitoneal. Se secciona a continuación la pared posterior de la uretra, el músculo rectouretral y las inserciones distales de la fascia de Denonvilliers. Se coloca la pieza en un saco endoscópico, que se exterioriza por una incisión de 5 cm en la línea media empezando 1 cm por encima del ombligo, dejando los trócares para realizar posteriormente la derivación urinaria.
