INTRODUCCIÓN
El abordaje laparoscópico de la cavidad abdominal para la realización de procedimientos quirúrgicos obliga a conocer la causa, el diagnóstico y el tratamiento de complicaciones que antes no se presentaban mas que excepcionalmente. La cirugía laparoscópica impone dos requerimientos independientes del tipo de procedimiento a realizar: 1. Acceso percutáneo a la cavidad abdominal; 2. Conversión de una cavidad virtual en una cavidad real para la creación de un campo quirúrgico. Este segundo aspecto se resuelve bien mediante la creación de un neumoperitoneo o la elevación de la pared abdominal anterior con sistemas de tracción. Ahora bien, tanto el acceso percutáneo y como la introducción en la cavidad abdominal de un gas o de sistemas de elevación de la pared origina una morbilidad específica (1).
Hay tres tipos generales de técnicas de establecimiento del neumoperitoneo, con numerosas variaciones y modificaciones (1,2). La técnica de la aguja de Veress (Figura 1) es la más antigua y tradicional manera de entrada laparoscópica. Esta “técnica cerrada” requiere la inserción ciega de una aguja en la cavidad peritoneal, la posterior instilación de gas para crear el neumoperitoneo y una segunda entrada ciega en el peritoneo con un trocar de punta aguda.
Un segundo procedimiento consiste en la inserción directa de un trocar es similar a la técnica de la aguja de Veress y difiere sólo en que no se produce un neumoperitoneo previamente a la inserción inicial de la cánula. Se produce la penetración directa de la fascia y del peritoneo con el trocar punzante. Esta técnica no se utiliza tan frecuentemente como las otras dos por la posibilidad de causar una lesión intraabdominal inadvertida que sería más grave que con la aguja. Sin embargo, esta técnica se puede convertir en más aceptable por el desarrollo de cánulas modificadas con punzones romos y adaptables al laparoscopio para la visualización de los planos durante la penetración de la pared abdominal.
|
|
|
Figura 1. INSERCIÓN DE LA AGUJA DE VERESS A NIVEL UMBILICAL. TÉCNICA CERRADA. La aguja se conecta a una jeringa con una columna de suero fisiológico. Cuando se accede a la cavidad peritoneal tras atravesar los planos parietales se produce la caída de la columna de suero.
|
|
Figura 2. INCISIÓN DE LA APONEUROSIS SUBUMBILICAL PARA LA INSERCIÓN DE UN TROCAR ROMO. TÉCNICA ABIERTA. A través de una incisión cutánea subumbilical se accede a la aponeurosis. Se incide la fascia y se procede a confeccionar un cierre en bolsa de tabajo con un monofilamento reabsorbible que permite el ajuste sobre el trocar y disminuye las fugas aéreas.
|
Finalmente, la técnica abierta o de Hasson (Figura 2) es el tercer tipo general de acceso laparoscópico (2). Se realiza una minilaparotomía en el ombligo de manera que la primera cánula se puede colocar bajo visión directa mediante un trocar romo. Esta técnica está ganando adeptos entre los cirujanos porque evita la penetración ciega del primer trocar.
La mayor parte de la cirugía laparoscópica avanzada se sirve del neumoperitoneo como método de creación de un campo quirúrgico intraperitoneal. La laparoscopia sin gas o con neumoperitoneo de baja presión precisa de retractores de pared que producen una cúpula con la pared abdominal anterior para el mismo fin. En el primer caso, la utilización de un gas es causa de complicaciones específicas debido a las características propias del dióxido de carbono, que es el empleado casi universalmente.
En este trabajo pretendemos revisar las complicaciones tanto técnicas como médicas asociadas a la laparoscopia y a la producción del neumoperitoneo y proponer medidas para su prevención.
