UROLOGÍA
REVISION SECLA, ENERO-MARZO 2001
Autores: Galante Romo MI, Senovilla Perez JL, Moreno Sierra Jesús
Servicio de Urología, Hospital Clínico San Carlos, Madrid
EVALUACIÓN PROSPECTIVA DE LA CURVA DE APRENDIZAJE DE LA PROSTATECTOMÍA RADICAL LAPAROSCÓPICA: IDENTIFICACIÓN DE LOS FACTORES QUE AUMENTAN EL TIEMPO QUIRÚRGICO.
Genoa G. Ferguson, Carolina D. Ames, Kyle J. Weld, Yan Yan, Ramakrishna Venkatesh and Jaime Landman.
Urology 66 (4) 2005; 840-844
Division of Urology, Washington University School of Medicine, St. Louis, Missouri, USA.
El objetivo del estudio era comparar el tiempo requerido para cada una de las partes de la prostatectomía radical laparoscópica (PRL) desarrollada por un solo cirujano, para identificar los factores que actúan sobre la curva de aprendizaje. La PRL es una técnica compleja y con una larga curva de aprendizaje.
La cirugía se dividió en 12 pasos y posteriormente se contabilizó el tiempo en que se desarrolló cada uno de ellos en 50 intervenciones consecutivas llevadas a cabo por un mismo cirujano (entre enero 2002 y febrero 2004). Se dividió a los pacientes en 5 grupos de 10 miembros cada uno para comparar la duración media de cada paso, y se correlacionaron los cambios con las impresiones del cirujano y la modificación de la técnica quirúrgica. Se valoraron los datos considerando como estadísticamente significativa un Coeficiente de Correlación de Spearman < 0.05.
El tiempo total de la intervención disminuyó de forma significativa de 4.49h en el primer grupo a 3.59h en el grupo 4. Se observó una disminución significativa del tiempo requerido para la disección del deferente y las vesículas seminales (51.8 min en grupo 1) que ya se apreciaba en el grupo de pacientes número 3 (33 min) que disminuyó progresivamente en los grupos 4 y 5 (31.2 min). Lo mismo ocurre con el tiempo requerido para la disección del ápex (15 min en grupo 1 vs 5.7 grupo 5). No se encuentran diferencias significativas en ninguno de los otros pasos. El tiempo requerido para la anastomosis vesicouretral no se modificó a lo largo del estudio, si bien es cierto que en las primeras cirugías se realizaban 4-6 puntos de sutura mientras que en los últimos grupos se realizaban 8-10 puntos de sutura.
Del mismo modo se intenta establecer una correlación entre factores como el índice de masa corporal, PSA y sangrado intraoperatorio, volumen prostático y la duración de la intervención. Así, el valor preoperatorio de PSA se relaciona de forma significativa con una mayor duración de la intervención; el mayor volumen prostático se correlaciona significativamente con una mayor duración de la liberación del cuello vesical y de toda la intervención (sin linfadenectomía). A mayor índice de masa corporal se precisa un mayor tiempo para la disección de la fascia endopélvica., al igual que cuando se produce un sangrado intraoperatorio.
Factores que contribuyeron a la mejora de la técnica y por lo tanto a la disminución de los tiempos quirúrgicos fueron: la utilización de un sistema de retracción fijo, identificación precoz del deferente a nivel del canal inguinal, debajo del peritoneo lo que facilita la identificación de vesículas seminales y el deferente contralateral; y disección meticulosa y ligadura del complejo dorsal del pene para exponer uretra y músculo rectouretral.
Los autores llegan a la conclusión de que cirujanos inexpertos en PRL mejorarían sus tiempos quirúrgicos y disminuirían la curva de aprendizaje si utilizasen un retractor para exponer y aumentar el campo quirúrgico, identificación precoz del deferente bajo el peritoneo y con la ligadura cuidadosa del complejo de la vena dorsal. Factores dependientes del paciente que contribuirán a obtener mejores resultados son: bajo índice de masa corporal, próstatas de pequeño tamaño y PSA bajos.
ONCOLOGIC OUTCOME AND CONTINENCE RECOVERY AFTER LAPAROSCOPIC RADICAL PROSTATECTOMY: 3 YEARS’ FOLLOW-UP IN A “SECONDGENERATIONCENTER”
Stefano Galli, Alchiede Simonato, Andrea Bozzola, Andrea Gregori, Andrea Lisssiani, Alessandra Saburrri, Franco Gaboardi.
Eur Urol. 2006 May;49(5):859-65. Epub 2006 Feb 17.
Department of Urology, L. Sacco Hospital, Milan, Italy.
El objetivo del grupo de trabajo es mostrar los resultados obtenidos tras llevar a cabo 150 prostatectomías radicales en tres años de experiencia, en un centro donde la cirugía laparoscópica se introduce en 2001, tras una correcta formación en laparoscopia de los cirujanos. Se expondrán tanto los datos oncológicos como los funcionales después de tres años de experiencia.
Es una serie de 150 pacientes, intervenidos de prostatectomía radical laparoscópica transperitoneal según la técnica descrita por Guillonneau y Vallancien, entre enero de 2001 y julio 2003, de los cuales 22 (14,7%) recibieron tratamiento hormonal durante los tres meses previos a la cirugía. La edad media de los pacientes era de 64 años (43-78 años). La media de PSA preoperatorio fue de 10+_8.5 ng/ml. Fueron valorados prospectivamente los siguientes parámetros: anatomía patológica, márgenes positivos (definidos como la extensión de tumor en la superficie tintada de la pieza, cuya superficie había sido teñida por completo previamente), tiempo quirúrgico, pérdida de sangre, estancia hospitalaria, tiempo de cateterización (se retira la sonda vesical tras haber realizado ecografía transrectal comprobando la ausencia de fuga de la anastomosis, tras rellenar la vejiga con 250cc de SSF), complicaciones, resultados oncológicos (Para el seguimiento se valora el PSA a los 1-3-6-12 meses de la intervención y posteriormente cada 6m, considerando como recidiva bioquímica una cifra de PSA > 0.2ng/ml) y continencia (con una escala de 0 a 3)
La duración media de las intervenciones fue de 210 minutos (510 minutos la primera - 200 minutos la última). La pérdida de sangre estimada fue de 355ml +-191; 58 pacientes (38.7%) requirieron una transfusión de hemoderivados tras la intervención, y sólo 8 pacientes (5.3%) requirieron más de una. La estancia media fue de 5 días. La sonda fue retirada entre el día 7-9 de postoperatorio en el 87% de los pacientes.
Se obtuvieron márgenes positivos en un solo punto en 26 pacientes (17.3%), y múltiples en 15 pacientes (10%). El índice de márgenes positivos en organoconfinados (T2a/b) fue del 11.3%. Un PSA preoperatorio >10ng/ml (Chi-cuadrado p< 0.01), estadio patológico > T2 (Chi-cuadrado p< 0.001) y Gleason >6 (Chi-cuadrado p< 0.01) se correlacionan de forma estadísticamente significativa con la presencia de márgenes positivos.
Un 10.7 % de los pacientes (16 pacientes) presentaron complicaciones severas y 33 (22%) complicaciones leves: 1 fallecido en el postoperatorio inmediato, 8 casos de hemoperitoneo, 19 casos de cateterización prolongada, 9 casos de lesión de vasos epigástricos, una lesión rectal (reparación intraoperatoria), 2 retenciones agudas, 1 ileo paralítico y 7 estenosis de la anastomosis. El índice total de recurrencias es del 11.7%. La continencia a los doce meses es del 91.7% con una continencia del 44.7% a la retirada de la sonda vesical.
Como conclusión podemos decir que la prostatectomía radical laparoscópica es a día de hoy una técnica que tras un adecuado entrenamiento puede ser aprendida y reproducida de forma segura. Es para este grupo de trabajo, su técnica quirúrgica de elección en pacientes con tumores organoconfinados.
POST-ROBOTIC PROSTATECTOMY URINARY CONTINENCE: CHARACTERIZATION OF PERFECT CONTINENCE VERSUS OCCASIONAL DRIBBLING IN PAD-FREE MEN
Esequiel Rodriguez, Douglas W, Skarecky and Thomas E. Ahlering
Urology. 2006 Apr;67(4):785-8. Epub 2006 Mar 29.
Department of Urology, University of California, Irvine Medical Center, Orange, California 92868, USA.
El objetivo del estudio es revisar y caracterizar dos grupos de pacientes que refieren no precisar de absorbentes tras la realización de prostatectomía radical laparoscópica robot-asistida: aquellos con incontinencia ocasional y aquellos con un control completo de la micción.
El estudio incluye 106 pacientes de un total de 195 en los que se lleva a cabo la intervención. Los criterios de inclusión son: seguimiento adecuado y ser continentes sin requerir absorbentes. Todos los pacientes completaron el formulario de síntomas de la AUA y los cuestionarios de continencia. Se valoraron flujometrías, volumen residual postmiccional, volumen miccional antes y 3 meses después de la cirugía.
Para ello se divide a los pacientes en dos grupos: 1) Grupo “perfecto”: no refieren ninguna pérdida de orina (n=32), 2) Grupo “imperfecto”: refieren pérdidas ocasionales que no requieren la utilización de absorbentes (n = 74). El grupo 2 tiene una edad media superior (62.2 años vs 59) y también presentan más sintomatología urinaria (p<0.05). Postoperatoriamente, tardan más en alcanzar el status de “libres de absorbentes” (39.8 días frente a 19.3 en el grupo 1), tenían próstatas más grandes (51gr vs 43gr en el grupo 1) y menores volúmenes miccionales (324cc frente a 405cc en el grupo 1) y más sintomatología urinaria (7.4 AUA vs 4.3). Todos estos resultados con un índice de significación estadístico p< 0.05.
Como conclusión, 69% de los pacientes que se consideren “libres de absorbentes” tras la prostatectomía radical presentan pérdidas ocasionales de orina. Preoperatoriamente se caracterizan por ser pacientes mayores, con próstatas más grandes y más sintomatología. Postoperatoriamente se caracterizan por tardar más tiempo en alcanzar el status de “libres de absorbentes” y tienen menos capacidad vesical y más sintomatología urinaria. Estos resultados sugieren que la hiperactividad del detrusor podría estar relacionada con estas pérdidas.
