Las lesiones por punción de la cavidad abdominal son poco frecuentes y pueden afectar a estructuras vasculares o a vísceras intraabdominales, tanto macizas como huecas (1,2). Las técnicas cerradas se acompañan de una mortalidad de entre el 0.05% y el 0.2%. La lesión vascular por introducción de agujas y trocares en la cavidad abdominal es infrecuente aunque puede revestir extrema gravedad (3,4). Una encuesta realizada en Estados Unidos demostró que el riesgo de lesión vascular del 0.05% de los cuales la mayoría requirieron intervención. Dado que la hemorragia no diagnosticada es la principal causa de muerte en los pacientes sometidos a laparoscopia, en caso de alteraciones hemodinámicas que sugieran una hemorragia se debe interrumpir la insuflación de gas, explorar la cavidad abdominal para descartar una hemorragia intraperitoneal y evaluar el retroperitoneo, cuya expansión hará sospechar lesión de los grandes vasos. Si se comprueba la existencia de una hemorragia o un hematoma en expansión, habrá que realizar una laparotomía media y explorar la aorta, la cava y los vasos iliacos. El tratamiento de la hemorragia por lesión de grandes vasos ha de basarse en los principios de la cirugía vascular, esto es, compresión en la zona de sangrado y control proximal y distal a la zona de lesión, previamente a la reparación. Los intentos por detener la hemorragia mediante el abordaje directo del punto de sangrado son en la mayoría de los casos infructuosos. En casos de sangrado venoso retroperitoneal, el empaquetamiento con paños y/o compresas puede ser muy útil para detener la hemorragia temporalmente.
La punción de la aorta abdominal (3) supone un riesgo de hemorragia que varía según se produzca en su vertiente anterior o posterior, y en el primer caso, de que se haga con el abdomen abierto o cerrado. La punción anterior supone un mayor riesgo de hemorragia dado que el tejido perivascular es más laxo que en su porción posterior, lo que ofrece menos resistencia al sangrado. Los datos obtenidos en modelos experimentales demuestran que el abdomen abierto ofrece menor resistencia a la hemorragia. Existen ciertos factores que aumentan el riesgo de aparición de este tipo de complicaciones, tales como la existencia de una lordosis lumbar menos pronunciada o una pared abdominal extremadamente adelgazada, aunque es un problema técnico de inserción de la aguja o de los trocares la causa fundamental. Por otra parte, la punción de la vena cava inferior además de la hemorragia se puede complicar con una embolia aérea masiva debido a la introducción directa del gas o la mayor presión intraabdominal del mismo.
La lesión vascular más frecuente es la de los vasos parietales que se manifiesta por una hemorragia a través del orifico de punción o la aparición de un hematoma tras lesionar un vaso de la pared (5,6). Ambos ceden con la presión, excepto en los casos en los que se afectan los vasos epigástricos, lo que puede requerir la incisión de la piel y la ligadura del vaso. La hemorragia debida a la lesión de un vaso del epiplon casi siempre cede espontáneamente, aunque puede ser necesaria la aplicación de coagulación monopolar o de un clip para realizar la hemostasia.
Las vísceras intraabdominales, sobre todo el intestino, sufren con más frecuencia lesiones por punción que los vasos retroperitoneales (4-8). Las cifras de la literatura oscilan entre el 0.1% y el 0.3%. La no despreciable mortalidad del 5% obliga a que los cirujanos hagan todo lo posible para evitarlas. La aguja de Veress y los trocares de punción ciega inicial son los que más comúnmente se han referido como causantes de la enterotomía. El peligro de estas lesiones radica en su difícil identificación intraoperatoria. Por tanto, los pacientes pueden evolucionar hacia la peritonitis en el postoperatorio antes de que se reconozca la lesión. Aunque la técnica abierta con trocar de Hasson puede asociarse a este tipo de lesiones (incidencia del 5 por 10.000 o el 0.05% de los accesos abiertos), normalmente se identifican instantáneamente por lo que se pueden resolver de manera inmediata.
La incidencia de enfisema subcutáneo es baja (9) y se debe principalmente a la incorrecta situación de la aguja de Veress, al producirse la disección del plano supraperitoneal por la insuflación de gas (CO2), sin obtener acceso a la cavidad. Esta complicación también puede aparecer tras una laparoscopia abierta. Las causas de este incidente pueden ser la incorrecta situación del trocar o la movilización transoperatoria. También puede estar ocasionado por otras complicaciones intraoperatorias de mayor gravedad y en algunos casos pueden causar mortalidad. Ante todo enfermo sometido a abordaje laparoscópico que presente enfisema subcutáneo habrá de realizarse una auscultación de ambos campos pulmonares y verificación de las presiones inspiratorias del respirador, obtener acceso arterial permanente para monitorización gasométrica y vigilar la situación hemodinámica.
Las causas de un neumotórax (10), que se manifiesta inicialmente como enfisema subcutáneo, en pacientes sometidos a anestesia general y a laparoscopia son: intubación endotraqueal, ventilación con presión positiva y paso de CO2 desde la cavidad abdominal a la cavidad torácica. El neumotórax en pacientes sometidos a anestesia general y a abordaje laparoscópico puede, rápidamente, evolucionar hacia un neumotórax a tensión con grave riesgo para la vida del paciente, lo que será advertido por signos como hipotensión, incremento de la presión de inspiración y la disminución del murmullo vesicular a la auscultación. Ante esta situación se debe suspender la insuflación, vaciar la cavidad y bien realizar una toracostomía mediante punción con aguja o una toracostomía mediante tubo conectado a aspiración. Una vez estabilizada la situación cardiorrespiratoria puede completarse la operación.
Las complicaciones de la incisión umbilical son las más comunes de la pared abdominal debidas al acceso laparoscópico (2,11,12,13,14). Aún así, la incidencia tanto de hematomas como de hernias e infecciones de la herida es baja. La formación de un hematoma en la inserción umbilical es poco común y causada por la disrupción de pequeños vasos nutricios del músculo recto del abdomen o de la aponeurosis.
Nuestro grupo (12), en un estudio que comparaba las complicaciones de las técnicas abierta y cerrada, encontró que la aparición de un hematoma no era más frecuente tras la técnica abierta que tras la cerrada. Las eventraciones umbilicales se han hecho más infrecuentes debido al cierre rutinario de los orificios mayores de 5 mm y al empleo de bolsas de extracción para las piezas quirúrgicas, lo que disminuye la contaminación y el riesgo de infección. Es incluso más común que aparezcan hernias umbilicales si se utiliza la técnica cerrada y no se cierra el orificio. Por tanto, es probable que el cierre sistemático de los defectos aponeuróticos umbilicales disminuya la incidencia de esta complicación (13). Estudios recientes sugieren que la infección de la herida umbilical, que se suponía de manera empírica como más común en la técnica abierta, aparece con igual frecuencia independientemente del tipo de técnica utilizada. El uso de bolsas de extracción para proteger la pared abdominal, así como el cumplimiento de la esterilidad en las técnicas, reduce el riesgo de esta complicación. Nuestro grupo demostró que las complicaciones de la pared abdominal, especialmente aquellas que ocurren en la incisión umbilical, se desarrollan más frecuentemente con la técnica cerrada . De hecho, las complicaciones umbilicales son 6 veces más probables con la técnica cerrada que con la abierta (12).