E. Ortiz Oshiro

1 febrero 2006, Chicago

Desde 1999 Jefe de la Unidad de Cirugia Minimamente Invasiva del Centro Médico de la Universidad de Illinois (UIC) y desde 2000 Jefe de la Unidad de Cirugia Robótica del mismo Hospital. Director del Centro de Tratamiento de la Obesidad Mórbida (Clinica Privada en 900 Michigan Avenue).

Comenzamos preguntándole al Dr. Horgan sobre sus comienzos, su propia formación y el inicio de su actividad en cirugia laparoscópica.
Yo estoy formado en la Universidad de Buenos Aires. Hice la residencia en el Hospital de Clinicas de Buenos Aires, y fui Jefe de Residentes ahí. La manera en que empecé en esto fue en el año 93, en que vine a rotar a Estados Unidos por tres meses (hace trece años de esto), en cirugía laparoscópica con Carlos Pellegrini, en la Universidad de Washington. Dos años mas tarde me ofrecieron un fellowship en cirugia laparoscópica y me vine en el año 95. Hice el fellowship clínico en cirugía laparoscópica en ese año y después otro fellowship de un año en cirugía esofágica. Me quedé otro año y medio más en Seattle (Universidad de Washington) como médico de planta y allí me ofrecieron hacerme cargo del Servicio de Cirugía Minimamente Invasiva del Centro Médico de la Universidad de Illinois, adonde vine en el año 99. Desde ese año soy Jefe de este Servicio y desde el 2000 tambien Jefe del Programa de Cirugía Robótica del mismo hospital. Tambien soy Jefe del Programa de Cirugia de la Obesidad Mórbida de este centro privado.
Así que ya hace bastantes, más de once años, que me dedico a la cirugía laparoscópica, y en este tiempo hemos visto adelantos como puede ser la cirugía ultrasónica, la incorporación de la cirugía robótica con el ISAP (el primer robot que usamos), el Da Vinci, computer motion etc.

Cuando empezó tu trayectoria, te imaginabas que en poco más de diez años las cosas iban a cambiar tanto, que tantos avances se iban a incorporar a la práctica quirúrgica?
No. La Universidad de Washington era muy avanzada en el campo de la ingeniería, pero yo jamás pensé que en el año 2000 iba a hacer el primer caso robótico (que fue en setiembre del 2000). Ya llevamos más de cinco años realizando cirugía robótica, tenemos operados más de 600 pacientes y hace tanto que hago robótica como cirugía laparoscópica. Creo que era inimaginable pensar que, no solamente que la robótica iba a tener un lugar, sino que con ella ibamos a mejorar en algunas areas lo que hacíamos por laparoscopia. Hay procedimientos como la próstata en Urología, o la nefrectomía, en los que hemos demostrado que la cirugía es mucho más rápida (volamos).

Centrándonos ahora en temas actuales, aprovechamos la gran experiencia en cirugía bariátrica del Dr. Horgan para preguntarle como ha evolucionado su idea sobre el tratamiento de elección de estos pacientes, habida cuenta de la necesidad de ajustar el tratamiento al paciente concreto, y si existe algún papel para la cirugía robótica en estos casos.
Bueno, yo empecé a hacer cirugía de la obesidad en el año 97, concretamente bypass gástrico. Cuando vine a Chicago continué haciéndolo y varié en la forma de hacer la anastomosis gastroyeyunal, pasando de hacerla mecánica a hacerla manual con el robot. Creo que hay un claro beneficio ahí porque el “leak rate” (incidencia de fugas) es del 0% con el robot y del 3-4% sin el robot. Sin ninguna duda, uno tiene que adaptarse, como has dicho antes, al paciente. Lo que estamos viendo, al menos en Estados Unidos, es que el paciente viene y dice “yo quiero esta cirugía”. No hay opción. Probablemente mi práctica sea válida porque formé parte del “trial” de la FDA en adultos, tengo el “trial” de la FDA en chicos y salimos en Internet y en todas partes y eso hace que vengan pacientes pidiendo específicamente la banda gástrica. Habiendo dicho eso, yo no creo que ningún programa deba incluir un solo procedimiento quirúrgico. Nosotros hacemos el “sleeve gastrectomy”, el by pass gástrico y la banda. Estamos en condiciones de ofrecer al paciente cualquier opción.
Lo que sí veo en Latinoamérica, no sé si es el caso de España, es que a la banda se la ha prostituido por la falta de “follow-up” (seguimiento). Tú Elena has visto aquí como hay dias reglados de ajustes. Me gustaría que me digas si en España alguien hace eso. Nosotros hacemos ajustes martes, miércoles y viernes. Nada más que ajustes, y vemos pacientes al mismo tiempo. Creo que ahí está la diferencia. En Argentina nadie tiene días reglados para ajustes. En Latinoamérica casi nadie. Se hace el ajuste cuando el paciente llama. Aquí el paciente sabe cuando se hacen los ajustes y sabe que es fácil venir y es fácil hacerlo... y la banda funciona si hay ajustes, si no no funciona. Muchas veces le echamos la culpa al procedimiento quirúrgico cuando somos nosotros los que lo estamos haciendo mal. La banda funciona cuando hay “follow-up”. El hecho de la erosión no existe para mí. Es un problema del pasado, asociado a la mala técnica quirúrgica. Era otra técnica, ahora vamos a la pars fláccida porque hemos aprendido mucho. Hacemos muchas endoscopias, al menor síntoma, y no encontramos erosiones. Solo hemos tenido dos en más de ochocientas bandas. La pérdida de peso es muy similar a la del bypass gástrico. Estamos teniendo a tres años un 50% de pérdida de exceso de peso. Lo que sí hemos visto es que si el BMI es mayor de 65 la pérdida es menor. O sea que hay una limitación, hay un paciente que no va a ir bien. Con esos BMIs o superiores yo creo que hay que ser más agresivo, ofrecer una “sleeve gastrectomy” o un by pass gástrico, pero no la banda como principal opción quirúrgica. ¿Cuál es el paciente que va mejor con la banda? Para mí es la mujer con menos de 45 años y con menos de 45 de BMI. Estos van espectacularmente bien, hablamos de 80% de pérdida de exceso de peso. ¿Por qué? Porque están muy cerca de ser personas normales, y con una pérdida del 80% se ponen espectacularmente bien.

Por encima de ese BMI, entonces, ¿estaría indicado el bypass?
Yo creo que sí, yo creo que vamos a ir disminuyendo el BMI. Estoy convencido de que los pacientes con más de 60-65 no van bien con la banda. Y yo soy un fanático de la banda, pero estoy viendo que fanático pero no loco ni obsesivo. Si es cierto que cuanto más bajo es el BMI mejor van los pacientes. Ya tenemos más de cien pacientes con BMI menor de 40 (entre 35 y 40), en los que hemos visto una excelente pérdida de peso.

¿Crees que podría haber una indicación para la banda como técnica preliminar para facilitar la realización posterior de un bypass gástrico en pacientes con superobesidad mórbida?
No, creo que el procedimiento es el “sleeve gastrectomy”. No tengo ninguna duda. Es una mejor operación, no hay que hacer tanto “follow-up” y deja el estómago listo para después hacer el bypass gástrico. Así que creo que este es el procedimiento, tanto para el bypass como para la banda. O sea, lo que nosotros estamos ofreciéndole al paciente es: “sleeve gastrectomy” primero, bajamos el BMI y después consideramos hacer o un bypass o una banda. Esto se refiere a BMIs por encima de 65.

El otro gran asunto del que nos interesa mucho aprender del Dr. Horgan es la cirugía robótica. Para ello nos remontamos inicialmente al año 2000 para preguntarle, ¿cómo se tomó la decisión de incorporar el equipo al hospital y qué elementos influyeron en ella?
Cuando yo vine aquí a la Universidad de Illinois me pidieron que mejorara la División de Cirugía Minimamente Invasiva. Para mejorar había que probar todo. Para mejorar tienes que estar abierto a acceder a nuevas técnicas quirúrgicas, a liderar un equipo etc. Si no, vas a ser uno más en el grupo. Y en ese proceso, ser uno de los primeros en el mundo en usar la robótica como parte integral del acto quirúrgico, era fundamental para mí. Así que cuando fuimos a Bruselas a ver a Guy Cadiére en febrero del 2000, tomamos la decisión de que teníamos que comprar el robot. Juntamos el millón de dólares y lo compramos sin estar aprobado por la FDA. O sea que teníamos el robot y no lo podíamos usar. La aprobación vino en dos meses y ya empezamos. Esta es la historia de cómo empezamos como grupo quirúrgico de vanguardia, hemos hecho muchas operaciones por primera vez en el mundo y yo nunca hubiese soñado que sería el “first in the world”. Creo que en Cirugía eso es muy raro, pero está pasando mucho. Pasó la semana pasada, con el primer transplante de páncreas. Y ha pasado con la nefrectomía, con la acalasia, con el bypass gástrico... con muchas de las operaciones.

¿Qué aporta la incorporación del robot a la institución hospitalaria?
Al Hospital le viene muy bien porque le da publicidad. Creo que el hecho de que el Discovery Channel haya hecho un video con nosotros, que otras grandes cadenas estén interesadas (CBS, MBC...), que el Chicago Tribune, Sun Times nos mencionen etc... todo eso le dio a la Universidad un perfil de vanguardia que no tenía en su momento. Y esto hace que ahora News Week llame para hablar conmigo sobre algo de robótica, como pasó hace un mes. Todo eso hace que yo esté muy contento de haber invertido un millón de dólares. Ha beneficiado a los pacientes, pero también ha beneficiado el perfil de la Universidad. Lo que hay que tener en cuenta es que nadie se acuerda de quien fue el segundo en comprar un robot en Chicago, pero si saben quien fue el primero. No se si has visto el Chicago Magazine: me han nombrado entre los mejores médicos de Chicago y me llaman “I, robot”. O sea que el robot hace que uno tenga un liderazgo por eso.

¿Qué ventajas tiene el robot para el cirujano?
El cirujano sin lugar a dudas está mucho más cómodo. Tiene una imagen tridimensional, trabaja tranquilo... Estamos viendo una nueva enfermedad en los cirujanos que es la artrosis cervical por culpa de la posición durante la laparoscopia. Yo la tengo, he tenido incluso parestesias en la mano derecha por ese motivo. Haciendo robótica, con la buena posición, me han desaparecido. Hace cuatro años que no las tengo. Claramente uno trabaja mejor, más cómodo, más relajado. Tú lo has visto, el ambiente en una cirugía compleja es relajado y tranquilo, se hacen chistes, se puede parar, se ve mejor y se elimina el temblor. Así que para el cirujano no hay ninguna duda. Es como yo digo ir de Chicago a España en turista o en “business”. Es el día y la noche. Cuando voy en “business” llego como nuevo, cuando voy en turista llego destruido. Y si a mi me ofrecen elegir, siempre elegiré “business”.
Para mí hoy hacer por laparoscopia algo que puedo hacer con el robot beneficiando al paciente es como ir de Chicago a New York en bicicleta o en avión. Puedes llegar, pero de muy distintas formas.

¿Y para el paciente?
El paciente en algunas áreas se beneficia mucho y en otras no. Nosotros ya hemos demostrado que en el caso de la acalasia, por ejemplo, la miotomía es mucho más efectiva y segura con el robot que sin él. Ya hemos publicado eso comparándolo con cirugía laparoscópica. En la nefrectomía hemos demostrado que hay menos complicaciones desde el punto de vista del sangrado, reducción del tiempo operatorio, disminución del riesgo de lesión vascular etc. En esofaguectomías totales hemos comprobado un claro beneficio en cuanto a la velocidad de la operación, el sangrado, las complicaciones pulmonares etc. En el bypass gástrico hemos demostrado en más de 200 casos que no hay fístulas.
También hemos empezado a hacer cosas que no habíamos hecho: hepatectomías derechas, ahora jamás la haría sin el robot. La disección de la vena cava del hígado es imposible sin el robot, bueno, no imposible pero más arriesgado. Con el robot estás más seguro de lo que estás haciendo. Esto vale para todas las grandes cirugías. Así que empezamos a ver beneficios, estamos más seguros en estos procedimientos y empezamos a empujar el límite, vamos al donante de páncreas por ejemplo. Ya hemos visto que es posible: hicimos el primer caso en el mundo hace dos semanas, y va a ser el primero de muchos porque realmente la cirugía es muchísimo mejor con el robot.

Si un cirujano se quiere incorporar a la cirugía robótica, ¿crees que es conveniente que tenga experiencia en cirugía laparoscópica? Si solo se ha hecho cirugía abierta, ¿es factible hacer cirugía robótica?
Nosotros tenemos dos ejemplos, uno son los urólogos, que pasan de la cirugía abierta a la robótica sin haber hecho nunca laparoscopia y solo aprenden a colocar trócares, y van muy bien. El tabú de que hay que pasar por la laparoscopia para hacer robótica yo creo que no es cierto. El jefe de transplante hepático de la UIC, Dr. Enrico Benedetti, tú lo has visto, hace robótica y no sabe lo que es un trócar. Y hace la nefrectomía muy bien en una hora y media. Nunca hizo laparoscopia en su vida, pasó del transplante renal abierto al robótico enseñado por nosotros. Sí es aconsejable que alguien del equipo haga laparoscopia para colocar los trócares, para saberse manejar dentro del abdomen, para controlar aquello... pero el cirujano principal, si tiene un ayudante en la mesa que sepa laparoscopia, no necesita saberla.

¿Cual sería tu recomendación en cuanto a la curva de aprendizaje (número y tipo de procedimientos) que debería realizar un equipo para incorporarse a la cirugía robótica antes de empezar con grandes cirugías?
Yo no soy el más indicado para hablar porque el primer día hicimos una vesícula y un bypass gástrico. Pero era otra época, creo que hemos aprendido mucho. En esa época no se sabía como se colocaban los trócares, aquel bypass robótico fue el primero del mundo... Hoy diría que hacer un par de vesículas para que el equipo tenga un “flow” es muy importante. Sí recomendaría hacer Nissen, es una cirugía que tiene volumen, que es fácil de hacer, que todo el mundo la sabe hacer, que uno está cómodo, que uno tiene que suturar, disecar etc. Es un buen procedimiento de entrenamiento. Con diez casos operados uno puede estar más tranquilo en cuanto a cómo colocar los trócares, cómo ensamblar el robot al paciente etc. para despues empezar a hacer las operaciones más importantes.
Sí es muy útil tener un “proctor” en quirófano. Eso estamos haciendo en Estados Unidos, yo voy a los quirófanos y estoy en las dos o tres primeras cirugías y evito las colisiones entre los brazos del robot, enseño a colocar los trócares mejor, a que el equipo quirúrgico esté relajado... Así que si quieren que vaya a España... Eso es muy útil.

La colaboración del equipo quirúrgico (instrumentistas, ayudantes) es fundamental tanto en la preparación del robot para la cirugía como durante la misma.
Desde luego. En UIC el equipo vuela. ¿Y por qué? Porque es el mismo equipo. Como tú has visto, a lo mejor rota una enfermera para que aprenda, pero está otra que sabe. Eso es lo que no se hace en otros hospitales, donde los enfermeros cambian mucho. En UIC yo tengo dos enfermeros que trabajan conmigo nada más. Eso se puede aplicar tambien a los cirujanos del equipo.

Para terminar, además de agradecerte el tiempo que me estás dedicando, y la recepción que me has brindado en tu hospital y en tu trabajo diario, me gustaría destacar tu papel en la formación, tanto de los residentes de dentro o fuera de tu hospital como de los cirujanos de fuera que te visitamos. En este sentido, ¿qué opinas de la retransmisión de cirugía “en vivo”, en los congresos, que está tan de moda? ¿Crees que eso es de verdad útil para la formación?
Creo que lo de la cirugía en vivo es más espectacular que otra cosa. Provoca un stress extra al cirujano y al equipo, a no ser que hayan hecho eso muchas veces. El equipo mío está cansado de operar en vivo con el robot y cada caso es un caso más, pero cuando fuimos a Buenos Aires al Congreso Nacional de Cirugía en noviembre yo llevé a todo mi equipo de aquí. Incluso Alex, el instrumentista, vino conmigo porque yo sabía que era vital. Lo mismo Carlos, mi ayudante, y no opera otro que no sea él. Pero impresiona, el operar en vivo impresiona porque la gente que va al Congreso quiere que las cosas salgan mal, ver qué pasa cuando algo va mal, y es lo que están buscando, y si sangra qué haces, hay un poco de morbo en el asunto... Eso es así. Es como ver un partido en vivo o retransmitido. Retransmitido ya sabes que si no hay goles no hay, en cambio en vivo puede haber goles. Esto es igual, creo que como enseñanza lo mejor es repasar un procedimiento que fue filmado, sin cortes, donde sabemos que todo fue bien, con el cirujano ahí explicando porqué hace esto y aquello. Eso desde el punto de vista de la enseñanza es mucho mejor. Nosotros lo hemos hecho varias veces. Grabamos una cirugía en vivo, de punta a punta, sin catástrofes o con ellas y cómo nos recuperamos. Pero sin el extra stress de la gente mirando en ese momento a ver qué pasa.
Con respecto a la formación en robótica, lo que tú estás haciendo es lo mejor, venir a Estados Unidos donde se hace mucho volumen, ver cómo se hacen las cosas, ver cómo se limpia el laparoscopio, qué dificultades hay... y quitarse los tabúes de encima. Una vez hecho eso, el tener un “proctor” para los primeros casos es muy bueno, quizás un poquito costoso pero muy útil. A mi me habría encantado que alguien hubiera estado conmigo para ayudarme en los primeros casos. Creo que no hay ninguna necesidad de “reaprender” algo, que esté el técnico de Intuitive enseñándole al médico cómo mover el trócar o cómo evitar una colisión es una locura desde el punto de vista médico. Que esté un médico con mucha experiencia ahí, al menos en los primeros casos, es lo mejor. Es lo que hacemos con las bandas gástricas en Estados Unidos, yo voy a operar a otro lugar.

Solo nos queda agradecer muy sinceramente al Dr. Horgan su colaboración con la Revista y en general con la visita de la Dra. Ortiz a su centro en Chicago.