ABSTRACTS DEL V CONGRESO DEL SECLA POR ESPECIALIDADES

PARED ABDOMINAL

V. 02
HERNIA INGUINAL Y PATOLOGÍA QUIRÚRGICA ABDOMINAL CONCOMITANTE. TAPP NUESTRO ABORDAJE DE ELECCIÓN.

Lobato Bancalero Luis, De Luna Resi, Pérez Lara Francisco Javier, Oliva Muñoz Horacio.
Hospital Comarcal de Antequera.

Con esta presentación queremos mostrar nuestra actitud ante una hernia inguinal cuando ésta se presenta en un paciente con una patología quirúrgica abdominal que vamos a abordar por vía laparoscópica. En estos casos nosotros realizamos una reparación por vía intrabdominal laparoscópica (TAPP).
En el presente video presentamos varios casos en los que hemos realizado esta técnica: paciente que presenta una hernia laparotómica abdominal de una intervención quirúrgica previa y una hernia inguinal, realizando una reparación laparoscópica de ambas; paciente con colelitiasis y cólicos biliares de repetición y una hernia inguinoescrotal de gran tamaño, en el que realizamos una colecistectomía laparoscópica y una reparación laparoscópica de la hernia inguinal (TAPP).
Estos ejemplos son ilustrativos de nuestra actitud ante un paciente con hernia inguinal cuando abordamos otra patología abdominal por vía laparoscópica, siendo para nosotros este abordaje el de elección.
Con esta película mostramos las particularidades de esta técnica y cual es nuestro modo de llevarlas a cabo.

C/. 72 -

Experiencia inicial en el abordaje laparoscópico de las eventraciones

Priego Jiménez, Pablo, Rodríguez Velasco, Gloria, Mendía, Elena, Peromingo, Roberto, López Buenadicha, Adolfo, Galindo, Julio, Carda, Pedro, Fresneda, Virgilio
Hospital Ramón y Cajal. Madrid

Objetivos:
Analizar de forma retrospectiva los resultados obtenidos en el tratamiento de las eventraciones mediante un abordaje laparoscópico.
Material y métodos:
Se han intervenido 24 casos en nuestro hospital entre 2003-2006. La edad media fue de 60,21 años (44-78 años), siendo 18 mujeres y 6 varones. La cirugía fue efectuada tanto por personal del staff (20 casos) como por residentes (4 casos). Tipo de eventración: línea media 17, Mc Burney 2, paraestomal 3, pfannestiel 1, umbilical 1. En cuatro ocasiones se trataba de eventraciones recidivadas. En 4 casos se realiza cirugía concomitante (colecistectomía 2, hernia inguinal 2). El tipo de malla utilizada va a ser la de BARD (15 casos) y la DUAL-MESH (7 casos). En todos los casos el método de fijación de la malla va a ser con tackers.
Resultados:
El tiempo quirúrgico medio fue de 55,75 minutos. La estancia postoperatoria fue de 4,29 días. Tenemos un caso de reconversión a cirugía abierta (4%) en un paciente en donde se asociaba una diástasis de rectos importante, dos recidivas (8,3%) una de ellas en una paciente intervenida múltiples veces de eventraciones y que presentaba una eventración gigante y otra en una eventración paraestomal. Complicaciones postoperatorias: íleo paralítico 3 casos, dolor 3 casos, hematoma y anemización 2 casos, seroma que requiere punción 2 casos, perforación yeyunal 1 caso que requiere una nueva intervención y fallece a los pocos días. El seguimiento es de 9,5 meses (7 días-31 meses).
Conclusiones:
El abordaje laparoscópico de las eventraciones es una alternativa al abordaje tradicional, pero es una técnica que no está exenta de complicaciones y que requiere una curva de aprendizaje.

C/. 42

EVENTROPLASTIA LAPAROSCÓPICA. TÉCNICA QUIRÚRGICA

Muñoz Espejo José, Fernández Fernández José Manuel, Tirapo García José V. Segovia Cornejo Eduardo, Blasco Carratala, Fernando,
Hospital de Ceuta. Ingesa

Introducción y Objetivos: El tratamiento laparoscópico de las eventraciones y hernias ventrales se está incorporando progresivamente como método de elección para el tratamiento de esta patología. Presentamos la técnica quirúrgica que utilizamos en la actualidad en nuestro servicio.

Material y métodos: Paciente en decúbito supino y situado en el borde izquierdo de la mesa operatoria. Anestesia general, sonda NSG y sonda vesical. Cirujano y ayudante a la izqda. del paciente y columna de laparoscopia a la derecha del mismo. Neumoperitoneo por punción con aguja de Veress en reborde subcostal izqdo. Presión inicial de 14 Mm. de Hg. Colocación de un trocar 5-12 subcostal izqdo. para la óptica de 10 mm. y 30º. Trocar de 5 mm. en vacío izqdo. para disector, tijeras, bisturí armónico y grapas helicoidales. Trocar de 5 mm. en FII para pinza de agarre y disector. Se liberan las adherencias que hubieran a la pared abdominal y anillo herniario con bisturí armónico o electrocoagulación , para poder reducir el contenido del saco , ayudándose de maniobras de presión desde el exterior. En ocasiones hay que descolgar la grasa peri vesical y el ligamento redondo. Si hay adherencias intimas de asas intestinales se liberan con tijeras sin electrocoagulación y con tracción muy suave. Liberadas las adherencias se efectúa una cuidadosa hemostasia para evitar futuros seromas. Si el saco herniario no tuviera adherencias , no coagulamos el peritoneo. Se intenta evertir el saco y fijarlo a la pared con dos o tres agrafes helicoidales. Con el abdomen desuflado medimos el defecto marcándolo en la piel y los teóricos puntos cardinales , según el tamaño de la malla que vamos a utilizar, debiendo sobrepasar la malla 4 cm. o mas el anillo herniario. En una mesa aparte y con cambio de guantes se prepara la malla de PTFE, marcando los cuatro puntos cardinales y prefijando cuatro puntos de GORETEX 2/0, enrollándose la malla sobre su eje mayor y con la cara parietal expuesta. Se introduce por el trocar 5-12. Se desenrolla y se fija el primer punto craneal con aguja percutánea y transfacial anudándose. En este momento bajamos la presión Intra-abdominal a 6-8 mm. de Hg. para evitar arrugas en la malla. Fijamos primero el borde izqdo. para evitar el desplazamiento de la malla hacia la derecha y se completa la fijación de la malla con una doble corona de agrafes helicoidales y los cuatro puntos cardinales transfaciales.

Conclusiones: La reparación por vía laparoscópica de las eventraciones y hernias ventrales evita grandes incisiones y dejar drenajes. En líneas generales nos lleva a tener un menor número de complicaciones, infecciones y recidivas. Se acorta el tiempo operatorio y la estancia postoperatoria. No obstante es una técnica no exenta de riesgos que deberá ser efectuada por cirujanos con cierta experiencia laparoscópica previa.

C/. 44

EVENTROPLASTIA LAPAROSCOPICA. NUESTRA EXPERIENCIA

Muñoz Espejo José, Fernández Fernández José Manuel, Tirapo García José Vicente, Segovia Cornejo Eduardo, Blasco Carratala, Fernando,
Hospital de Ceuta. Ingesa.

Introducción y objetivos: Mostrar los resultados de las Eventroplastias Laparoscópicas realizadas en el Hospital de Ceuta. Esta técnica la hemos incorporado como la ideal para el tratamiento de las hernias ventrales y eventraciones.

Material y métodos: Desde Marzo- 01 a Diciembre – 05 se han intervenido 183 pacientes a los que se realizó una Eventroplastia Laparoscópica. Hombres- 45 y Mujeres 138. Edad media: 55 años. Peso medio de 88 Kg. Talla media: 1.56. Cirugía programada: 176 Urgente: 7. ASA ( I: 57. II: 96 III: 30 ) Defectos primarios: 64 ( Umbilicales: 45. Diástasis de rectos: 4. Epigástricos: 15 ) Defectos postquirúrgicos: 119 ( Supraumbilicales: 19. Umbilicales: 23. Infraumbilicales: 47. Subcostales: 2. Mixtos: 22. Lumbares: 2. Orificio de trocar: 4. Primera recidiva: 12 casos Multirecidivados: 7. Se detectó 1 defecto en 163 casos. 2 defectos o mas en 21 casos. Tiempo operatorio medio: 65 minutos. Estancia preoperatoria media: 1.2 dias. Estancia postoperatoria media: 3.2 dias. Se colocaron mallas de PTFE fijadas con 4 puntos transfaciales y doble corona de agrafes helicoidales. En 178 casos 1 malla. En 5 casos 2 mallas. La malla mas utilizada fue de 19/15 cm. en 130 casos.

Resultados: Se reconvirtieron inmediatamente a cirugía abierta 4 pacientes que no entran en la revisión , por Perforación de I. Delgado: 2. Perforación Colon: 1. Adherencias de Colon: 1. Recidivas herniarias: 4. Como complicaciones destacables: Infección de malla: 2 ( Retirada de malla ). Ileo postoperatorio prolongado: 3. Celulitis de pared: 3. Seroma de pared: 20. Dolor postoperatorio: 18. Flictenas laterales: 4. Infección urinaria: 2. Infección respiratoria: 2.

Conclusiones: El tratamiento laparoscópico de las hernias ventrales y eventraciones acorta el tiempo operatorio y la estancia hospitalaria. Reduce el numero de recidivas y en líneas generales reduce el numero de complicaciones en manos de cirujanos con experiencia laparoscópica.

V. 67

EVENTROPLASTIA LAPAROSCOPICA, MALLA EUROPLAK Y DE LA COLA EG 2000

Hernández Martínez, José, Civera Muñoz Joaquín Francisco, Mansilla Molina Diego.
Vázquez Ruiz José
Hospital Virgen del Castillo. Yecla

Presentamos la colocación de una malla intrabdominal por vía laparoscópica, por un procedimiento que nos parece extraordinariamente sencillo.
La liberación del anillo o anillos herniarios, se practica del modo usual laparoscópico, utilizando para la disección cualquiera de los instrumentos comunes, tijera, disector, armónico, etc.
La malla que utilizamos como se muestra es una malla que se extiende de modo facilísimo, tras comprimirla o arrollarla, lo que permite su colocación en escaso tiempo.
La fijación se obtiene con una cola de Isobutil cianoacrilato polimerizada pura, que introducimos por una avoocat desde la piel. La cola, de efecto inmediato no precisa ningún tipo de preparación, y se recoge de forma simple desde el receptáculo que solo exige mantenerlo en nevera a temperatura de aproximadamente 10º.
La fijación se produce, comprimiendo de modo fácil con dos pinzas laparoscópicas a la vez que evacuamos el neumoperitoneo.

C/. 30

Cura radical laparoscópica y dolor postoperatorio

De la Serna Esteban Sofía, Pagan Pomar Alberto, Álvarez Segurado Cristina, García Sanz Mario, Martínez Corcoles José Antonio, De la Serna Esteban Sofía, Salinas García Ramón, Soro Gosalvez Jose Antonio.
Hospital Son Dureta . Palma de Mallorca

Objetivo. El abordaje laparoscópico ha abierto otra posibilidad para el tratamiento de los defectos de la pared abdominal, tanto para hernias como para eventraciones. Aunque el acceso minimamente invasivo también se manifiesta en esta técnica existen pacientes que presentan dolor en el postoperatorio que en ocasiones se refiere a largo plazo.
Material y método. De Abril del 2002 a Septiembre del 2005 has sido intervenidos 50 pacientes por hernia incisional o hernia umbilical mayor a 5 centímetros de diámetros con un seguimiento mínimo de doce meses y con revisiones periódicas cada 3 meses.
Técnica quirúrgica. Bajo anestesia general, en decúbito supino y con la colocación de rodillo en región lumbar. Trocar de Asno en línea axilar anterior izquierda. Tras la exploración de la cavidad se introducen dos trocares de 5 y 10 mm siguiendo la misma línea axilar anterior. Reconocido el defecto, se dibuja en la piel el tamaño de la malla contando que ésta sobrepase entre 4-5 centímetros el defecto. La malla de PTFE es desplegada y anclada con agrafes helicoidales mediante una doble corona.
Resultados. Las características de la serie incluyen a 50 pacientes 18 hombres y 32 mujeres con una edad media de 42 años rango (36-73). Se constato una recidiva tras un seguimiento de 1 año (12- 29 meses) en un defecto sobcostal derecho.
El tiempo quirúrgico fue de 75 minutos (45 y 150 minutos). El defecto fue multisacular en 13 casos con una media de 3 defectos de pared (rango 1- 8). El defecto de la pared se clasificó como pequeño (< 5 cms) 15 casos, mediano (5-10 cms) 24 casos, y grande (> 11 cms) 11 casos con 4 de estos presentando un diámetro superior a 15 cms. Sólo se trataron tres eventraciones por defecto lateral de la pared. El contenido del saco fue por adherencias con omento mayor con más frecuencia. La técnica que se realizó en todos los casos fue la doble corona espaciando los agrafes helicoidales entre 3 y 4 centímetros y a 5 cms del defecto herniario.
El dolor postoperatorio relevante hasta 6 meses se presentó en 10 pacientes y es crónico en 2 casos. Lo hemos relacionado con la colocación del agrafe helicoidal, siendo el efecto no deseado más frecuente.
Conclusiones. La cura radical laparoscópica aporta una nueva opción en el tratamiento de la eventración con unos resultados directamente relacionados con el tamaño del saco y con el grado de adherencias intrasaculares. En nuestras manos queda pendiente de mejorar el dolor postoperatorio.

V.57

HERNIAS A TRAVÉS DE LOS ORIFICIOS DE TRÓCARES. Presentación y Manejo.

Fernández Fernández José Manuel, Muñoz Espejo José, Segovia Cornejo, Eduardo, Blasco Carratalá Fernando
Hospital INGESA Ceuta.

Introducción
La aparición de hernias a través de los orificios de colocación de trócares es una complicación nueva resultado de la amplia difusión de los procedimientos laparoscópicos.
Su incidencia es variable y según la bibliografía oscila entre un 0,2-3%. Existe un factor independiente para su desarrollo y es el tamaño del trócar empleado, siendo el riesgo relativo estadísticamente significativo cuando el diámetro es igual o superior a los 10 mm (a pesar de ello se citan en la literatura casos anecdóticos pero reales de hernias en orificios por trócares de 5 mm).
Dada las características anatómicas de estas hernias, en especial la rigidez de las fascias aponeuróticas y el tamaño entre 2-3 cm, hay una elevada tendencia a la incarceración e incluso el estrangulamiento de una asa de intestino delgado (17%). Pueden suceder en el post operatorio inmediato o en forma alejada y su tratamiento quirúrgico que en grandes series se realiza en más del 70% de los casos, llega a requerir la resección intestinal a causa de la necrosis o imposibilidad de liberarla.
Caso Clínico
Presentamos a continuación un video donde reparamos por vía laparoscópica un caso de obstrucción intestinal alejada, por atrapamiento de un asa de intestino delgado a nivel del orificio del trócar umbilical tras una colecistectomía laparoscópica. En el mismo se aprecia además otra hernia sobre línea de Spiegel por trócar no complicada, cuya reparación se incluye en el mismo procedimiento.
Se describe nuestra conducta actual de los últimos 4 años en el manejo de los orificios por trócares, a fin de prevenir el desarrollo de esta complicación, no habiendo observado desde entonces nuevos casos.
Conclusiones
La cirugía laparoscópica nos ha planteado, durante su acelerado desarrollo, nuevos problemas que resolver. Las hernias a través de los orificios de los trócares es uno de ellos. Los nuevos trócares no cortantes que al retirarse dejan un orificio de 5-6 mm si bien reducen la incidencia no parecen ser la solución más segura. Presentamos tanto nuestra técnica para el manejo de los orificios de los trócares, como la conducta a seguir en caso de que esta complicación se produzca.