DISCUSIÓN
El abordaje de la vesícula biliar tiene en la laparoscopia su principal indicación (4) siendo claramente ventajosa tanto para el paciente como para el sistema sanitario debido a su disminución de la estancia hospitalaria, menor dolor, mejor resultado estético y una más rápida incorporación a la actividad sociolaboral (1,3).
La colecistitis aguda es la complicación más frecuente de los pacientes con litiasis biliar y constituye el 20% de los ingresos por enfermedad de la vesícula biliar (8). El uso de la laparoscopia en estos casos es controvertido, estando contraindicado en tiempos anteriores debido a las dificultades técnicas y complicaciones que entrañaba (7, 8). La experiencia adquirida en la mayoría de centros en este campo y los beneficios que aporta permite emplear esta técnica después de la curva de aprendizaje siendo un proceso seguro y factible, con un tiempo quirúrgico aceptable (7), pudiéndose recomendar su uso más adecuado en los primeros 4 días tras el inicio de los síntomas y así disminuir las posibles complicaciones (7).
La lesión de la vía biliar principal representa la complicación más seria que se puede producir durante la colecistectomía laparoscópica (2), asociado a un incremento de morbilidad, hospitalización prolongada y, ocasionalmente, mortalidad (6). La incidencia de esta complicación ha aumentado pasando de un 0’1-0’2% en la CA a un 0’4-0’6% en la CL (10). Los trabajos de Shea (1) y de MacFadyen concluyen que la lesión de la vía biliar principal es más elevada en los pacientes intervenidos mediante laparoscopia, en nuestra serie también es más alto pero este incremento no es estadísticamente significativo. Según Benoît Navez, la colecistitis aguda es un factor de riesgo para la lesión de la vía biliar principal (7). Nuestros datos no son más altos que en otros estudios, presentando 3 casos en toda nuestra serie, los 3 en cirugía laparoscópica, 2 de ellos en cirugía programada y uno en cirugía urgente. Cuando se produce dicha complicación se debe corregir lo antes posible siendo lo más correcto en el momento de la lesión. Si se descubre en ese momento, el tratamiento más aconsejado es hepaticoyeyunostomía en Y de Roux o anastomosis término-terminal sobre Kehr (10). En nuestra casuística se ha realizado en 2 ocasiones hepaticoyeyunostomía y en 1 anastomosis primaria.
Se han presentado más complicaciones generales y mortalidad en la CA que en la CL (16% VS 6’9%), presentándose más frecuentemente en las patologías urgentes, siendo de todos modos un porcentaje pequeño si lo comparamos con otros trabajos publicados (1, 3, 4, 7).
La tasa de conversión (10’5%) es menor a la presentada en el trabajo de Benoit Navaez (7) y en el de X. Viñas-Trullén (8), similar a la encontrada en la serie de Blasco JL et al (3) y un poco más elevada si observamos otras series (2, 4, 5) siendo la causa principal (85%) los problemas técnicos (adherencias, vesícula empotrada al lecho hepático, importante fibrosis y/o inflamación…), seguido de las complicaciones de la intervención (sangrado y lesión de la vía biliar principal), la causa del 15% de la conversión. Los motivos de la conversión son superponibles a los encontrados en otros estudios (1, 2). Posiblemente somos demasiado cautos a la hora de convertir a cirugía abierta, pero lo preferimos y así evitar iatrogenia sobre el paciente.
Nosotros realizamos una selección rigurosa de pacientes que se intervienen por CL evitando intervenir por esta vía la mayoría de colecistitis aguda por el mayor porcentaje de complicaciones en estos pacientes y, sobretodo por la mayor lesión de la vía biliar principal (9) y conversión respecto a la CL de la colelitiasis no complicada (8), además que no todos los cirujanos del Servicio están entrenados en esta técnica y, por lo tanto, no la practican, aunque progresivamente se incrementa el número de colecistitis agudas intervenidas por CL siendo conscientes que podemos incrementar el índice de conversión pero pudiéndose beneficiar de los resultados de la CL un porcentaje más amplio de pacientes.
Empleamos inicialmente 3 trócares incrementándose a 4 para retraer el hígado y exponer el triángulo de Calot y permitir la disección de la vesícula biliar del lecho hepático cuando tenemos alguna dificultad técnica. Empleando 3 trócares la colecistectomía es posible, disminuyendo el empleo de analgésicos, el coste de la intervención y mejorando la estética corporal (11) sin por ello incrementar las lesiones de la vía biliar principal.
