En la Revista Cirugía Española (Cir Esp. 2006; 80 (3):133-44), órgano oficial de la Asociación Española de Cirujanos, se publica el “Proyecto de programa de la especialidad de cirugía general y del aparato digestivo” (en adelante Proyecto) firmado por los actuales miembros de la Comisión Nacional de la Especialidad de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Ciertamente, después de haber leído, no sin esfuerzo, el Proyecto, creo que si se aprueba y se lleva a efecto con la minuciosidad, rigor metodológico y control que propone, obtendremos, para el que lo supere, algo muy distinto a lo que creo la sociedad demanda de un especialista en cirugía general y del aparato digestivo.

Pero no nos perdamos, tal y como me ha sucedido a mí, con más de 30 años de ejercicio asistencial, docente e investigador, tras su lectura. Analicemos un único párrafo: “El número de días de guardias anuales oscilará entre 50 y 75 y, debidamente visadas, deberán constar en el libro de residentes”. Apliquemos la benevolencia y juguemos con las 50 guardias, lo que supone 50 x 24 horas = 1.200 horas de guardias al año. El Proyecto, sin embargo, no menciona el informe European Working Time Directive (EWTD) que en Agosto de 2004 estableció legalmente en 58 horas semanales la carga máxima de trabajo para los médicos en formación, que queda reducida, en Agosto de 2009, a un máximo de 48 horas semanales. Si consideramos que el año tiene 52 semanas (sin descontar las de vacaciones), la carga máxima de trabajo anual será de 3.016 horas hasta Julio de 2009 y de 2.496 horas a partir de Agosto de 2009. Si a estas horas totales le descontamos las horas de guardia, al resto de las actividades los residentes dedicarán 1.816 horas/año hasta Julio de 2009 y 1.296 horas/año a partir de Agosto de 2009. Les animo a que hagan un esfuerzo y vean lo que ocurre si en vez de 50 son 75 guardias al año las que tengan que hacer nuestros esforzados residentes que, dicho sea de paso, son casi (lo expreso así por precaución) los peores remunerados de Europa.

¿Qué es eso que he denominado resto de actividades? Por favor, lean el Proyecto y así evitarán que me extienda.

Permítanme que haga otra consideración. El actual Presidente de la Comisión Nacional de la Especialidad y también Director de la Revista Cirugía Española escribe en el prólogo de la publicación “Cirugía Endoscópica” que forma parte de las guías clínicas de la Asociación Española de Cirujanos lo que sigue: “La CE (cirugía endoscópica) constituye uno de los avances más espectaculares de la Cirugía en el siglo XX, comparable, por su repercusión social y económica, a la circulación extracorpórea y a los trasplantes de órganos”. Difícilmente se podría argumentar en contra de esta afirmación. Pero a diferencia de la cirugía extracorpórea y a los trasplantes de órganos, reservados para unos pocos centros, la CE se tendrá que realizar en todos y cada uno de los centros en los que se realicen intervenciones de nuestra especialidad. Es por ello, por lo que será obligado enseñar y adiestrar en este tipo de cirugía a todos y cada uno de los médicos en formación. Sin embargo, después de más de 16 años del comienzo de la cirugía mínimamente invasiva esto está muy lejos de conseguirse y, si queremos decir algo más, no se consigue fundamentalmente en muchos de aquellos hospitales que suponemos tienen mayor acreditación y, por su personal, una mayor capacidad formativa pero que, en muchos casos, lo que han hecho ha sido ejercer activamente una vigorosa resistencia al cambio. Vean ustedes los resultados. En una encuesta a los residentes publicada en el nº 14 (Enero-Marzo 2006) de la revista electrónica www.seclaendosurgery.com, órgano oficial de la Sociedad Española de Cirugía Laparoscópica, los médicos en formación contestan: el 64% nunca o raramente hacen cirugía laparoscópica urgente; el 80% nunca o raramente hace CL avanzada; el 50% consideran a los especialistas de su entorno no capacitados para la enseñanza de CL avanzada; el 92% considera insuficiente su formación en CL y el 96% consideran imprescindible cursos con simuladores o con animal de experimentación. Esto viene a corroborar lo que reconoce la Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons (SAGES), que es que no todos los cirujanos de plantilla, incluyendo a muchos Jefes de Servicio, poseen la suficiente formación en CL, lo cual representa un fantástico escollo que limita las posibilidades reales de formación de los cirujanos residentes. Al hilo de esta consideración y de que en los inmediatos próximos años se calcula que el 60% de nuestras intervenciones se podrán realizar por CL hagamos unas preguntas retóricas: ¿desacreditamos a los hospitales que hagan trasplantes y circulación extracorpórea y no hagan convenientemente cirugía mínimamente invasiva? ¿acreditamos a los hospitales que hagan cirugía mínimamente invasiva aunque no hagan trasplantes ni circulación extracorpórea ni publiquen en revistas de impacto?.

Una última consideración al hilo de la lectura del trabajo de Alfred Cuschieri, “La cirugía laparoscópica en Europa: ¿hacia donde vamos?” publicado en Cir Esp. 2006;79(1):10-21. Estamos prioritariamente obligados a formar cirujanos asistenciales, que puedan servir eficaz y honestamente a nuestros pacientes y para ello no tenemos tiempo si nos empeñamos en confeccionar listados de obligaciones irrealizables. Con Cuschieri habrá que estar de acuerdo en que hay que modificar nuestra práctica asistencial así como nuestro sistema de enseñanza, con la premisa inicial de que “la formación quirúrgica realizada exclusivamente a través del sistema clínico de aprendizaje ya ha finalizado, en especial si tenemos en cuenta la aparición de los laboratorios de formación quirúrgica” a los que por cierto, los proponentes del Proyecto ni mencionan. Una vez formados como cirujanos asistenciales e incluso durante su formación, las capacidades e inclinaciones individuales harán que unos tiendan hacia la investigación, docencia, asistencia, las tres cosas a la vez, teatro o danza o política, e incluso los habrá que hagan trasplantes y/o circulación extracorpórea.

Sirvan estas líneas, que han querido ser constructivas, para animar a otros a que lean el Proyecto propuesto, lo analicen y ofrezcan sus opiniones, todo ello con afán de que el razonado debate y controversia, o lo que es lo mismo, la expresión de múltiples subjetividades razonadas, sirvan para concretar un programa formativo lo más adecuado posible para conseguir el objetivo final: un actual especialista asistencial de cirugía general y del aparato digestivo.

José Ángel de Diego Carmona
Prof. Titular-Jefe de Servicio de Cirugía
Facultad de Medicina de la UCM-Hospital Clínico de San Carlos
Correo: [email protected]