INTRODUCCIÓN
La realización de la colecistectomía por laparoscopia y su afianzamiento posterior como procedimiento estándar para la extirpación de la vesícula ha sido definida como “la puerta de la cirugía minimamente invasiva”, debiendo considerarse que si la colecistectomía laparoscópica ha conseguido una aceptación casi general y el número de pacientes tratados por esta vía de abordaje es elevado (1), se puede considerar que en la patología biliar el paso siguiente debería ser la resolución de la coledocolitiasis con técnica laparoscópica.
Las propuestas iniciales de contraindicaciones para la colecistectomía laparoscópica (cirugía previa del compartimento supremesocólico, obesidad mórbida, colecistitis aguda, cirrosis hepática con o sin hipertensión portal, embarazo y coledocolitiasis) se han difuminado hasta desaparecer en el momento actual.
Actualmente tenemos diferentes estrategias diagnósticas y terapéuticas para la resolución de la coledocolitiasis (2), y como premisa podemos afirmar que el manejo de esta enfermedad en la era laparoscópica depende de la experiencia y la disponibilidad de tecnología adecuada de cada grupo de trabajo.
Con el advenimiento de la colecistectomía laparoscópica, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) preoperatoria con esfinterotomía es, en el momento actual, el método de diagnóstico y tratamiento más usado en el paciente con diagnóstico o sospecha de coledocolitiasis, de forma previa a la colecistectomía laparoscópica (3,4,5).
Cuando el diagnostico de coledocolitiasis se hace en el acto operatorio representa para el cirujano la toma de alguna de las siguientes opciones: limpieza del colédoco por vía laparoscópica, o utilizar la esfinterotomía anterógrada o retrógrada transoperatoria (procedimiento de Paula), colocación de sonda transcística o transcoledociana, dejar una guía transampular para facilitar la esfinterotomía subsiguiente, convertir a cirugía abierta o enviar al paciente para realizar esfinterotomía endoscópica en el postoperatorio. La decisión en la elección de alguna de estas pautas estará condicionada por la experiencia y formación en cirugía laparoscópica del equipo quirúrgico, el equipamiento adecuado, así como el estado del paciente, la disponibilidad de endoscopistas avezados, valorando también la existencia de dificultades anatómicas previsibles.
Con una correcta indicación y experiencia en cirugía laparoscópica, se puede realizar la limpieza de los cálculos del colédoco en un solo tiempo, con eficacia y seguridad y como alternativa al tratamiento de la coledocolitiasis en dos tiempos, aunque estando sometida a un coste adicional en aparataje, así pueden resolverse hasta el 90 % de los casos de coledocolitiasis (6, 7).
La CPRE preoperatoria estaría indicada en colangitis aguda grave, pancreatitis biliar severa, y en casos de enfermedad cardiorrespiratoria grave pacientes ASA IV y cuando la cirugía laparoscópica del colédoco no haya sido resolutiva (indicación postquirúrgica).
La CPRE con esfinterotomía endoscópica tiene una morbilidad del 4% y la mortalidad puede ser del 0,85 al 1 %, necesitando sedación con neuroleptoanalgesia y en algunas ocasiones anestesia general, pudiendo aparecer complicaciones como: pancreatitis por la inyección de contraste en el conducto pancreático, hemorragias y/o perforación, o que la extracción sea incompleta o irrealizable (16%), como en los cálculos de 1,5 cm de diámetro y en los casos de estenosis parcial de la vía biliar, el empedrado coledociano será una contraindicación para esta exploración terapéutica (8).
La exploración laparoscópica del colèdoco en el acto operatorio puede realizarse por colangiografía peroperatoría, exploración transcística coledociana o coledocoscopia directa.
La colangiografía intraoperatoria, de tipo estático, donde solamente se toman las imágenes radiológicas, tiene limitaciones, no solo desde el punto de vista técnico, sino también la prolongación de la intervención con un mayor costo, existiendo con alguna frecuencia falsos positivos. Deberá ser el modelo dinámico o fluoroscópico digital el procedimiento ideal para este tipo de exploración.
No parece que la colangiografía intraoperatoria sea una herramienta auxiliar en la prevención de las lesiones de la vía biliar principal, pues en pacientes con colecistitis crónica o vesícula escleroatrófica, la practica de la colangiografia intraoperatoria supone un riesgo más del procedimiento, considerando además que la tasa de fracasos de la técnica está entre el 10 y el 25 %.
El sistema predictivo de coledocolitiasis, que tenemos en el Servicio, puede identificar a un grupo de pacientes con pruebas hepáticas normales, sin dilatación ecográfíca de la vía biliar, y sin historia clínica de ictericia o pancreatitis, donde por su bajo rendimiento, la colangiografía peroperatoría no se considera necesaria (9).
Diferente puede ser el grupo de pacientes con dos o más criterios (dilatación del colédoco, movimiento enzimático hepático, o sintomatología aguda biliar o pancreática), en los cuales estaría indicada la colangiografía operatoria, para descartar coledocolitiasis (10). Las opiniones que abogan por la colangiografía sistemática se basan en los datos de incidencia de hasta 4% de hallazgos colangiográficos positivos en pacientes sin sospecha ni clínica ni analítica de coledocolitiasis. Aunque la incidencia de coledocolitiasis sintomática en estudios necrópsicos es del 4%, y el paso espontáneo de dichos cálculos, puede ascender hasta el 85% en el intervalo de seis semanas.
La exploración transcística del colédoco tiene sus indicaciones: cuando en el colédoco hay cálculos pequeños (5-8 mm.) y en escaso número, que además el colédoco no esté dilatado y, como premisa de cierta importancia, que el conducto cístico tenga un calibre e implantación idónea para el paso del coledocoscopio.
Coledocotomía y coledocoscopia laparoscópica: está indicada cuando existen cálculos mayores de 8 mm, con un colédoco dilatado por encima de 10 mm, un número de cálculos detectables y no muy numerosos (empedrado coledociano), existiendo un correcto paso del contraste al duodeno, y también cuando la exploración transcística no ha sido efectiva. La coledocotomía laparoscópica permite la exploración completa del árbol biliar, disminuyendo el riesgo de cálculos residuales, siendo necesaria la realización de una colangiografía peroperatoria (11).
