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DISCUSIÓN

El tratamiento de la coledocolitiasis ha variado en el transcurso de la era laparoscópica en relación con la tecnología disponible y la experiencia de los grupos quirúrgicos laparoscópicos. En el momento actual disponemos de distintas posibilidades para la limpieza del colédoco, siendo preciso adecuar la conducta a cada caso en particular, evitando normas rígidas en relación con los pacientes.

Una revisión bibliográfica entre los años 1999-2005 (Tabla 1) de diferentes autores, reúne una casuística de 836 colédocos, y evidencia que en solo 18 casos (2.15%) la limpieza del colédoco se ha realizado con cirugía abierta o tradicional, que va perdiendo aceptación entre los cirujanos. Esto está relacionado con la adquisición de experiencia entre los grupos quirúrgicos que realizan cirugía laparoscópica.

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA 

AUTOR

REVISTA

 AÑO

Schuchleib, S.

World J. Surg

1999

Ebner, S.

Surg Endoscopic

2004

Isla, A.M.

Br J. Surg

2004

Chouchene, A

Tunis Medica

2004

Duca, S.

Chirurgie

2004

Wei, Q.

World J. Gastroentero

2004

Collins, C.

Ann Surg

2004

Kimm, E.K.

Surg Endoscopy

2004

Tai, C.K.

Surg Endoscopy

2004

Lien, H.H.

Laparoendoscopic

2005

Tabla 1

La vía laparoscópica es predominante: tratamiento en dos tiempos con CPRE preoperatoria y colecistectomía laparoscópica en 156 pacientes (18.54 %) y CPRE postoperatoria en solo 27 casos (3.22 %) y colecistectomía laparoscópica previa.

La técnica mayoritariamente empleada ha sido limpieza coledociana en un tiempo, 266 pacientes (34.20%) para la vía transcística y 356 (42.58%) para la coledocotomia y Kehr (13,14, 15), reflejándose en la publicación que el cierre primario del colédoco se ha realizado solo en el 2.54 % de los casos (21 pacientes). La casuística tiene una mortalidad del 0.35 % y una morbilidad del 10.04 %.

En nuestra serie (Tabla 2) la extracción transcística es de solo el 1.2 % lejos de las cifras reseñadas y sin embargo el tratamiento con coledocotomía ha sido del 49%, semejante a los porcentajes de las publicaciones, la explicación puede ser el encontrarnos mas cómodos y manejar mejor la limpieza del colédoco a través de la coledocotomia, como realizábamos en la cirugía convencional.

COMPARACIÓN DE PORCENTAJES

 

BIBLIOGRAFÍA

NUESTRA
 EXPERIENCIA

 

%

%

CPRE  previa

18,54

24

CPRE posterior

3,22

15,66

Extracción transcística

34,2

1,20

Coledocotomía + Kehr

42,58

49

Coledocotomía + sutura

2,54

1,20

Morbilidad

10,04

8


Tabla 2

La coledocolitiasis aparece entre el 4 y el 10% de los pacientes con colelitiasis sintomática, y este porcentaje aumenta con la edad, en nuestra serie es del 6 %, siendo de más fácil solución cuando el diagnóstico se hace en el preoperatorio al poderse aplicar el tratamiento en dos tiempos, realizándose una CPRE y limpieza del colédoco antes de la colecistectomía laparoscópica (16). Esta situación se relaciona con la falta de experiencia laparoscópica de los cirujanos, las principales indicaciones serían: colangitis aguda, diámetro fino del colédoco, con cálculos inferiores a 5 mm, pero debemos de considerar que en el 10 % de los pacientes no se puede realizar la CPRE, y que además tiene unos índices de complicaciones del 10 %, con una mortalidad del 0,7 al 1.4 % (17). Los resultados de esta presentación y los recogidos en las publicaciones indican el beneficio del tratamiento de la coledocolitiasis por cirugía laparoscópica en un solo tiempo, siendo al menos tan efectiva como el tratamiento en dos tiempos y además tiene la misma o menor morbilidad acompañándose de una estancia hospitalaria mas corta, sin embargo tiene una curva de aprendizaje importante sobre todo en relación a su duración, necesitando un coste adicional en aparataje y tecnología. Con este planteamiento se pueden resolver el 90% de los casos de coledocolitiasis, siempre que el equipo quirúrgico tenga destreza en cirugía laparoscópica (18). La tasa de conversión en este subgrupo ha sido del 8%, siendo los porcentajes de la literatura entre el 5% y 19%, en todos los casos por dificultades para completar la técnica quirúrgica en procesos muy evolucionados de coledocolitiasis que condiciona una mala visibilidad de colédoco por inflamación o infiltración grasa y que también puede tener alguna relación con la cifra de cálculos olvidados en la vía biliar que ha sido del 6%, superior al 2.6 % de algunas publicaciones.

La realización de una CPRE en el postoperatorio, se considera como posibilidad aun conociéndose la existencia de cálculos en la intervención, teniendo además como inconveniente que si el procedimiento fracasa, el paciente deberá someterse a una segunda operación. En la serie presentada, en seis casos se aplicó el tratamiento en dos tiempos, realizándose una CRPE en el postoperatorio después de la colecistectomía laparoscópica, la situación que tiene mas importancia por la repercusión para el paciente son los casos de coledocolitiasis que podemos llamar residual por cálculos no sospechados ni diagnosticados ni pre ni peroperatoriamente, hecho que ha ocurrido en siete pacientes.

También esta indicada esta exploración en los fracasos de la coledocotomía, por disecciones peligrosas o imposibles de la vía biliar o lo que es mas frecuente cálculo enclavado en la papila. Siempre existe la posibilidad de mantener la ventaja de un gesto minimamente invasivo (colecistectomía y drenaje biliar) y después practicar una CPRE con enfinterotomía eficaz (19,20).

El tratamiento transcístico de la coledocolitiasis es una opción valida para la limpieza del colédoco, cuando se dispone de instrumentación tecnológica adecuada y experiencia en esta vía de abordaje. Es importante que el conducto cístico cumpla algunos requisitos para la realización de la extracción de los cálculos y limpieza del colédoco: pared elástica y distensible por el balón, calibre adecuado e implantación idónea. Los císticos tortuosos o con numerosas válvulas o inflamados tienen pocas posibilidades de éxito. La extracción de los cálculos puede hacerse pasando una cesta de Dormia hasta el colédoco, bajo guía radioscópica. En las series mayores la exploración transcística consigue éxitos de hasta el 80%.

En un reciente estudio y publicación (21), los autores abogan por el tratamiento de la coledocolitiasis por vía transcística con éxitos del 78% en un grupo de 372 pacientes, recurriendo a la coledocotomía (41 casos) cuando ha  fallado la vía transcística, los tiempos operatorios son similares, al igual que la estancia postoperatoria. En cuanto a la coledocolitiasis residual, ha sido del 2,4 % versus 4,4 %, los porcentajes de reoperados son superponibles, así como la morbilidad: 17% versus 13 %.

La colocación de una prótesis biliar después de la coledocotomía laparoscópica puede ser una alternativa válida a la coledocorrafia sobre tubo de Kehr o el cierre primario del colédoco (22, 23), evitando con la descompresión biliar las complicaciones del tubo de Kehr, con acortamiento del tiempo de hospitalización, siendo un método seguro y eficaz. La descompresión biliar transcística (24) es una alternativa después de la colecotomía y coledocorrafia primaria, eliminando la morbilidad del tubo de Kehr (25). El tubo transcístico se fija con un nudo de Roeder y se retira a las tres semanas (26). También en los casos de defectos de replección en la colangiografía peroperatoria sospechosos de coledocolitiasis, el catéter transcístico permite la repetición de la colangiografía a las 48 horas y a las seis semanas, pudiéndose comprobar que en el 85 % de estos casos las imágenes de defectos de replección sospechosas de coledocolitiasis han desaparecido, confirmándose así el paso espontáneo de los cálculos al duodeno.

 

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