EXPERIENCIA MUNDIAL
CIRUGÍA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO
La técnica para realizar la colecistectomía no varía de la utilizada en la colecistectomía laparoscópica estándar, y dado que esta técnica es rutinaria en muchos centros, las ventajas que aporta la asistencia robótica son relativas. No obstante, todos los grupos la han incorporado al principio de su experiencia como parte de la curva de aprendizaje.
Todos los autores coinciden en que el robot mejora la visión del campo quirúrgico por ser tridimensional, a diferencia del campo bidimensional de la laparoscopia estándar. Los movimientos que incorpora el instrumental facilitan en gran medida las maniobras de disección (siete grados de libertad de movimiento) mejorando mucho la destreza y eliminando el temblor fisiológico (1,2). Algunos autores, tras la experiencia inicial, señalan que los tiempos de intervención son mas largos y el coste superior que en la cirugía laparoscópica, sin diferencias en los resultados, por lo que la cirugía robótica no parecería aportar ninguna ventaja sobre el abordaje laparoscópico habitual (3). Sin embargo, otros autores que acumulan más experiencia observan que, tras el aprendizaje inicial, los tiempos de intervención y la morbilidad se reducen considerablemente, permitiendo ampliar los límites de la cirugía laparoscópica convencional (4). Con experiencia suficiente, las mayores ventajas de la cirugía robótica se obtienen en la cirugía endoscópica compleja. Como ejemplo, el grupo de Utrecht (Países Bajos) se decanta por aplicarla en los desórdenes de la motilidad esofágica y en las neoplasias de esófago y estómago (5).
En el campo de la cirugía endocrina, el procedimiento que más se ha decidido abordar con el robot es la adrenalectomía. No existe una gran experiencia, y sí cierta controversia en cuanto a su utilidad. Algunos cirujanos que la han realizado coinciden en la mínima pérdida sanguínea que se produce durante la intervención y la ausencia de complicaciones intra y postoperatorias, así como la ausencia de conversiones a cirugía abierta (6). Otros consideran que la adrenalectomía robótica no aporta ventajas a la técnica laparoscópica habitual (7).
La experiencia es más amplia en lo que se refiere a la cirugía gástrica y esofágica, incluyendo fundoplicaturas, miotomías de Heller, cirugía de resección como esofaguectomías y gastrectomías, y gastroyeyunostomías (8,9,10). Los diferentes autores coinciden en que la cirugía robótica restablece la coordinación ojo-mano y la visión tridimensional que se pierden con la cirugía laparoscópica convencional, y permite realizar procedimientos más complejos con más precisión y confianza y mejores resultados. Otros cirujanos aportan la idea de que la cirugía robótica es realizable en el contexto de un gran hospital, y que su empleo rutinario es seguro y sencillo, ampliando las aplicaciones de la cirugía minimamente invasiva.
La fundoplicatura de Nissen es uno de los pocos procedimientos que ha sido evaluado prospectivamente comparando sus resultados en la cirugía laparoscópica convencional y en la cirugía robótica (11,12). El estudio de Melvin y cols. comparaba 20 casos laparoscópicos con 20 casos robóticos y el del grupo de Cadiére comparaba 11 con 10. En ambos casos se encontró inicialmente un alargamiento del tiempo de intervención en el grupo robótico y ninguna diferencia en cuanto a pérdida sanguínea, incidencia de complicaciones y estancia hospitalaria. La explicación es que este procedimiento está muy estandarizado para los cirujanos expertos en cirugía laparoscópica y por otro lado el montaje y puesta en marcha del robot requiere un aprendizaje inicial. Otras publicaciones posteriores, también comparativas de series cortas, no llegan a demostrar ventajas significativas para la asistencia robótica en este procedimiento, pero todos los autores lo han aplicado al mismo durante la fase de aprendizaje inicial (13,14).
Para la miotomía de Heller, el robot aporta ventajas adicionales debido a la excelente visualización que proporciona de las fibras musculares de la pared esofágica, lo que facilita la identificación del plano submucoso, especialmente en pacientes que han sido sometidos a tratamiento con toxina botulínica o con dilataciones múltiples. Esto contribuye a evitar perforaciones de la mucosa esofágica. Además la miotomía distal, compleja en el abordaje laparoscópico, se simplifica con el gancho multiarticulado del robot (10). Los resultados publicados son excelentes hasta la actualidad (15), y en una de las series comparativas más largas publicadas (59 pacientes sometidos a Heller robótico frente a 62 pacientes sometidos a Heller laparoscópico) la incidencia de perforaciones esofágicas de la técnica robótica fue de 0% frente al 16% de la técnica laparoscópica (16).
Ya existen grupos con una experiencia notable en los procedimientos referidos. El Academic Robotics Group estudió prospectivamente 211 intervenciones asistidas por robot para evaluar la seguridad y la utilidad de este tipo de cirugía. Todas ellas se realizaron entre junio del 2000 y junio del 2001 utilizando el robot Da Vinci. Entre los procedimientos realizados se encuentran: cirugía antirreflujo, colecistectomía, miotomía de Heller, resección intestinal, nefrectomía de donante vivo, movilización de arteria mamaria interna izquierda, by-pass gástrico, esplenectomía, adrenalectomía, laparoscopia exploradora, piloroplastia, gastroyeyunostomía, pancreatectomía distal, polipectomía duodenal, esofaguectomía, extirpación de masa gástrica y adhesiolisis. El tiempo medio de ocupación del quirófano fue de 188 (45-387) min., el tiempo medio de intervención de 143 (35-462) min. y el tiempo medio de utilización del robot de 90 (12-235) min. La estancia media postoperatoria fue de un día (0-37). Hubo ocho (4%) complicaciones técnicas durante los procedimientos, cinco menores y tres mayores (mal funcionamiento del sistema, que en dos casos requirió conversión a laparoscopia standard). En todos los casos, los problemas técnicos solo causaron retraso, no alteraron aparentemente el resultado de la intervención. Hubo complicaciones médicas/quirúrgicas en nueve pacientes (4%), seis de las cuales se consideraron mayores, incluyendo una muerte no relacionada con el procedimiento robótico. Los autores concluyen que los resultados de la cirugía asistida por robot mejoran los de la cirugía laparoscópica convencional en cuanto a mortalidad, incidencia de complicaciones y tiempo de estancia hospitalaria (17).
La cirugía laparoscópica del colon, en sus diversos procedimientos, es otra de las beneficiadas con la introducción del robot, ya que este permite realizar la misma intervención, pero con una visión excelente y permitiendo al cirujano realizar los movimientos con mucha más precisión, lo que en última instancia se traduce en un importante beneficio para el paciente en términos de menor tiempo de recuperación postquirúrgica y mejor preservación de los nervios pélvicos y otras estructuras (18). Una de las series más largas comparativas de cirugía colorrectal asistida con robot frente a cirugía colorrectal laparoscópica es la del grupo de D’Annibale (Padua, Italia), que publicó en 2004 los resultados de 106 pacientes distribuidos en ambos grupos (53 pacientes en cada grupo) concluyendo que la cirugía colorrectal asistida con el Da Vinci es al menos tan segura y eficaz como la cirugía laparoscópica, con ventajas añadidas en determinados pasos de los procedimientos: disección del ángulo esplénico, disección rectal en una pelvis estrecha, identificación del plexo nervioso y realización de anastomosis manuales (19). Las ventajas descritas también se han señalado por otros autores en la realización de hemicolectomías derechas y sigmoidectomías (20) y en la realización de resecciones anteriores bajas y excisiones mesorrectales en el cáncer de recto, donde se destaca la facilidad de la disección proporcionada por el robot (21).
Las mayores ventajas clínicas derivadas del empleo del robot se obtienen en la realización de técnicas complejas, como las que requieren anastomosis digestivas dificultosas de realizar con la laparoscopia convencional (22). Estas técnicas son también las que más tiempo de intervención requieren, y aquí la incorporación del robot añade la ventaja para el cirujano de proporcionarle una postura más ergonómica y confortable durante la intervención. Este factor puede ser fundamental en la consecución de buenos resultados. Uno de los procedimientos que actualmente se considera más complejo en su abordaje laparoscópico es el by-pass gástrico que se realiza para el tratamiento de la obesidad mórbida. El empleo de telemanipuladores en la cirugía bariátrica se remonta a 1998 (Cadiére y cols, Bélgica, banda gástrica laparoscópica asistida con un sistema robótico llamado Mona, de Intuitive Surgical). Desde entonces, en Europa no se ha acumulado una gran experiencia en este terreno, pero los cirujanos norteamericanos están aportando series considerables en diferentes procedimientos. Cuanta más precisión se requiere para la realización de una anastomosis intracavitaria más utilidad aporta el equipo (seguridad y ergonomía) (23). Por ello la tecnología robótica está siendo aplicada con éxito en muchos centros de cirugía bariátrica a lo largo de todo USA (24).
La serie publicada por el grupo de S. Horgan (Chicago, Illinois, USA) es una de las más largas, con 110 bypass gástricos en Y de Roux y 32 colocaciones de banda gástrica asistidos con Da Vinci. Lo más significativo de los resultados es la ausencia de fugas anastomóticas en la serie de bypass (25). Por otra parte, el grupo de M. Curet (Stanford, California, USA) también ha acumulado una importante experiencia en bypass gástricos (26,27,28), con 75 casos publicados en 2006 y estos autores destacan la superioridad del procedimiento robótico, con acortamiento del tiempo de intervención durante el aprendizaje del cirujano y mayor facilidad para llevar a cabo el procedimiento en pacientes con BMI muy alto. En esta serie tampoco se produjo ninguna fístula anastomótica (28).
Diferentes instituciones plantean ya la necesidad de incluir el manejo de la tecnología robótica en los programas de residencia en Cirugía, y de organizar cursos académicos de formación en estos procedimientos (29,30).
CIRUGÍA UROLÓGICA
Hay un número importante de publicaciones sobre la realización de procedimientos de cirugía urológica laparoscópica avanzada con tecnología robótica, documentando su eficacia y seguridad. Las técnicas más frecuentemente realizadas son la prostatectomía radical, la cistectomía radical y la cirugía renal (nefrectomía y pieloplastia). El impacto de la cirugía robótica en esta especialidad está superando al producido en Cirugía General, ya que facilita en gran medida la realización laparoscópica de un procedimiento muy complejo y muy frecuente, como es la prostatectomía radical (6,31).
Los resultados en la actualidad están favoreciendo la incorporación de más y más grupos de urólogos a la nueva tecnología que permite generalizar las ventajas de la cirugía laparoscópica (32,33).
CIRUGIA GINECOLÓGICA
Se ha publicado experiencia en anastomosis tubáricas, procedimiento este ideal para la introducción de la tecnología robótica porque la sutura microquirúrgica es difícil de realizar por laparoscopia convencional. También existe ya experiencia inicial en la asistencia robótica de la histerectomía laparoscópica (34) y en la colposacropexia para el tratamiento del prolapso vaginal (35).
CIRUGÍA PEDIÁTRICA
Las ventajas de la cirugía minimamente invasiva con asistencia robótica se han extendido ya a la cirugía infantil, destacándose la precisión en los movimientos y en la manipulación de los tejidos, así como en la realización de suturas intracorpóreas (36).
