ENTREVISTA AL PROF. J. ALVAREZ FERNÁNDEZ-REPRESA

O. Robles Sandín
Jesús Álvarez Fernández-Represa, Jefe del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo I y Director del Programa de Cirugía Robótica del Hospital Clínico San Carlos de Madrid.

El hospital Clínico San Carlos de Madrid se convirtió, el pasado mes de junio, en el primer hospital público de España en disponer de un robot de cirugía Da Vinci, un equipo altamente especializado que facilita enormemente las funciones de los cirujanos de todas las especialidades.  En esta entrevista, el responsable del Programa de Cirugía Robótica y Jefe del Servicio de Cirugía I, destaca las ventajas que esta tecnología supone tanto para los médicos como para los pacientes, explica cuáles son las intervenciones para las que resulta más útil y avanza cuál será el futuro de esta incipiente tecnología.
¿Ha sido difícil conseguir un robot quirúrgico tan especial como el Da Vinci?
No ha sido demasiado difícil, sobre todo comparándolo con lo que supuso en los años 90 la introducción en nuestro hospital las técnicas de cirugía mínimamente invasiva, las técnicas laparoscópicas. Esto supuso una revolución y hubo que convencer a todo el mundo, desde los gerentes a los directores médicos, porque no había manera de conseguir que se comprara algo tan sencillo como una torre de laparoscopia. Finalmente, todo se consiguió debido a la voluntad de los cirujanos. Afortunadamente las cosas han cambiado y cuando propuse a la dirección adquirir un robot me encontré con una perfecta compenetración con la idea por parte de la dirección médica y de la gerencia. El problema en este caso, por supuesto, era económico. Así que todo el mundo se puso manos a la obra con el objeto de adquirir el robot y de convencer a las autoridades sanitarias superiores de que era importante. Los primeros que movieron las cosas fueron el gerente y la Dirección Médica, y después hubo que hablar con  otras instancias sanitarias superiores, como la Consejería de Sanidad. Ha sido un proceso largo para conseguir los medios, no para convencer a la gente de que era una cosa útil y que se debía incorporar.

¿Qué características tiene el hospital Clínico San Carlos que le hagan merecedor de ser el primer hospital público en disponer de este equipamiento?
La idea primitiva fue nuestra, fuimos los primeros en solicitarlo y en ver su utilidad. Para adquirir un sistema robótico como este se necesita que haya gente con un grado suficiente de conocimientos de cirugía laparoscópica, un equipo quirúrgico entrenado y un hospital que soporte la cantidad de enfermos suficientes para mantener a este equipo trabajando. Estamos hablando de una tecnología muy cara que no se puede usar para realizar una operación eventualmente, sino que tiene que haber un programa quirúrgico de suficiente entidad que justifique la adquisición. Creo que estos son algunos de los motivos que impulsaron a la Consejería de Sanidad a autorizarnos la adquisición del robot.

“El Clínico San Carlos fue el primer hospital en el que se hizo laparoscopia en España, tenemos un equipo cualificado para hacer cirugía laparoscópica avanzada, y además existen otros servicios que también son susceptibles de utilizar la cirugía robótica”

¿Cómo se ha recibido la adquisición de este equipo entre los propios profesionales del hospital?
En general, los servicios de cirugía han recibido bastante bien la adquisición del robot. En general, traer un equipo de estas características a un hospital grande implica siempre cierto recelo. La gente se pregunta quién lo va a usar, cómo ha llegado al sistema, por qué en un servicio determinado y no en otros… Creo que es importante hacer transparente la adquisición del instrumento. Eso es lo que estamos intentando ahora y vamos cada semana servicio por servicio explicando qué es el robot, cómo ha llegado aquí, su utilidad y lo que puede ser en el futuro. Seguiremos con este proceso de información hasta el próximo mes de enero y, hasta ahora, la acogida en todos los servicios a los que nos hemos dirigido ha sido bastante buena. Lo peor es siempre el oscurantismo: provoca recelos y susceptibilidades. Cuando se explican claramente las cosas, los recelos, al menos, disminuyen y la gente comprende que las cosas tienen su razón de ser.

¿Cuáles son las especialidades quirúrgicas que más pueden beneficiarse de esta nueva tecnología?
Casi todas las especialidades quirúrgicas pueden beneficiarse de las ventajas del robot. La urología, por ejemplo, es una de las especialidades más favorecidas, sobre todo en la cirugía de la próstata, que es muy compleja y requiere suturas y disecciones delicadas en  zonas de difícil acceso. También tiene una gran utilidad en los plexos uretrales o en la cirugía del riñón. La cirugía general, la oncología –de colon o páncreas- y la ginecología, son otras especialidades en las que resulta muy útil el uso de robots quirúrgicos. En cirugía cardiaca hay dos tendencias, una muy partidaria de la robótica y otra menos, dependiendo fundamentalmente de la filosofía del equipo: hay gente que prefiere reparar más válvulas y otros que prefieren sustituir más válvulas.

¿Y las intervenciones concretas en las que es más ventajosa la cirugía robótica?
El mayor rendimiento se obtiene en todas las operaciones que tienen una especial dificultad en cuanto a disección, en cuanto al acceso a determinadas áreas, o en aquellas en las que se necesita realizar varias anastomosis más o menos difíciles. Por este motivo, casi todas las especialidades quirúrgicas pueden beneficiarse de las ventajas del robot. En cirugía general, por ejemplo, se está usando en cirugía de las vías biliares, en operaciones oncológicas -en las cuales es necesario una gran disección-, y en operaciones en las que se necesitan amplias anastomosis, como pueden ser cirugía de páncreas o la cirugía del estómago, incluyendo la cirugía bariátrica. El robot también resulta especialmente útil en especialidades como la urología, sobre todo en cirugía del cáncer de próstata, y especialmente en las prostatectomías, por ser una zona de difícil acceso. Son operaciones ideales para este tipo de cirugía. En ginecología se usa en operaciones en las que sea necesario disecar estructuras, como pueden ser las miomectomías, o  en la recanalización de trompas que hayan sido suprimidas o ligadas. En cirugía cardiaca, el robot es muy útil en aquellas intervenciones en que sea necesario reparar válvulas, o realizar varias anastómosis: por ejemplo en las suturas para la revascularización del corazón después de isquemias coronarias. El campo es muy amplio, y se puede incluso extender a la cirugía pediátrica.

“El término cirugía robótica suele estar mal empleado. Un robot es una máquina que hace algo sin intervención humana, como los robots que se usan en las fábricas para apretar tornillos o montar estructuras. Pero el Da Vinci no opera en lugar del cirujano, no puede operar solo. El robot ayuda al cirujano, facilita el trabajo”.

Así que el robot presta a una ayuda muy precisa al cirujano…
El robot proporciona mucho mejor conocimiento visual del problema. En laparoscopia, el cirujano opera con la ayuda de un monitor en el que se ve el campo quirúrgico en dos dimensiones. Con la cirugía robótica, el cirujano opera desde una consola en la que ve el campo quirúrgico en tres dimensiones, que es como si estuviera inmerso en el campo quirúrgico. Los movimientos que ejecutamos con los instrumentos en cirugía laparoscópica están limitados a unos ejes concretos, determinados por el paso del instrumento a través de la pared abdominal. Con el robot, al disponer de una especie de muñeca en el extremo de cada instrumento la ampliación de movimientos es mucho mayor. Además, el robot no se cansa y no se mueve: puede estar horas y horas en la misma posición. Tampoco tiembla, por muchas horas que esté trabajando, y es muy preciso. Si a eso le añadimos que todo esto lo podemos aplicarlo en zonas en las que la visibilidad es problemática, como ocurre en las intervenciones de próstata, en el fondo de la pelvis, en el esófago, entonces las ventajas son mucho mayores.

Algunos cirujanos sostienen que esa es precisamente la única ventaja de la cirugía robótica frente a otras técnicas, la precisión en campos pequeños. 
Es lo mismo que hemos oído muchas veces. Hace muchísimo tiempo, cuando comenzaron a usarse los bisturís eléctricos, todo el mundo decía que se podía operar sin el bisturí eléctrico, que era un instrumento que era prácticamente un lujo. Y era verdad. Pero hoy nadie discute que es un instrumento fundamental y utilísimo. Eso mismo ocurrió con la laparoscopia. Cuando se planteó la posibilidad de quitar vesículas por laparoscopia, todo el mundo se echó encima porque todos sabíamos que las vesículas se quitaban sin ningún problema por vía abierta. Se decía que era complicar una operación que todos sabíamos hacer perfectamente bien. Hoy nadie discute tampoco que se sigue pudiendo hacer perfectamente bien por vía abierta, pero es mejor hacerlo por vía laparoscópica. Con la cirugía robótica ocurre lo mismo, es mucho más fácil quitar una vesícula por vía robótica que por cirugía abierta. Eso no significa que todas las vesículas haya que quitarlas por vía robótica. Se trata de un instrumento más, tremendamente útil para el cirujano y para el enfermo. Pero, sí, por supuesto, que se puede hacer cirugía sin laparoscopia y sin bisturí eléctrico.

Volvemos a incidir en la subordinación de la técnica y de todo el proceso quirúrgico a la dirección del cirujano
El cirujano es el que debe decidir el momento de la operación, la técnica a emplear y es quien mueve el robot. Leonardo Da Vinci decía que la pintura no es un problema mecánico, es un problema mental. La cirugía, igual que la pintura, es un problema mental, bien sea con las manos del cirujano directamente sobre las heridas del enfermo, bien a través de instrumentos como los que usamos en laparoscopia, o a través de un robot.

Decíamos que las ventajas para el cirujano se traducen en ventajas para el paciente. ¿Cuáles son?
Todas las ventajas que supone el uso del robot para el cirujano, que son muchísimas, repercuten en los pacientes. La misma ergonomía del robot, que es mucho más cómoda para el cirujano, es mejor para el enfermo. Por ejemplo, cuando es necesario realizar disecciones muy minuciosas o anastomosis difíciles, la viabilidad de esas acciones repercute en los tiempos post-operatorios. El hecho cierto es que en la poca experiencia que tenemos operando con el robot, la estancia en el hospital de nuestros pacientes después de las intervenciones está siendo acortado con respecto al mismo postoperatorio cuando se realiza vía laparoscópica.

¿Qué otros cambios cree que puede introducir la cirugía robótica en la medicina actual? Ya permite realizar operaciones a miles de kilómetros de distancia…
Sí, esto ya se hizo hace algunos años. Se operó desde Nueva York a un enfermo en Estrasburgo. Pero quizá lo más llamativo que ha conseguido la robótica es romper el mito de la cirugía. Antes no se concebía que el cirujano no estuviera en contacto con el enfermo: el  cirujano agredía al enfermo con su mano, con un bisturí, o a través de otras técnicas como la laparoscopia. Había contacto directo con el enfermo, para lo cual el cirujano tenía que revestirse de un ritual más o menos litúrgico que consistía en vestirse con unas batas determinadas, ponerse un gorro y una mascarilla, lavarse durante un cierto tiempo las manos, ponerse unos guantes… Esto se ha venido abajo, porque el cirujano opera ya sin estar en contacto con el enfermo, puede estar a distancia y ni siquiera haber visto al enfermo. Ya no hace falta que se vista con ropas estériles o incluso que se lave las manos, sino que puede estar perfectamente operando sobre la consola de un robot, casi tomándose una coca-cola a la vez.

¿No supone esto una cierta deshumanización de la cirugía?
La cirugía robótica da mucha más seguridad al enfermo, porque facilita la labor del cirujano. No creo en absoluto que las nuevas tecnologías intenten deshumanizar al enfermo, y me remonto otra vez al bisturí eléctrico, a la laparoscopia: no rompieron la relación entre cirujano y enfermo. Creo que la relación entre el cirujano y el enfermo la han roto, entre otras cosas, la enorme socialización de la medicina. Antes los enfermos sabían perfectamente quién les había operado, qué día, con qué equipo. Hoy nadie sabe el nombre del médico que le ha operado, pero eso es fruto del sistema, de cómo está organizado, no de los instrumentos.

“La deshumanización de la cirugía es fruto del sistema, no de los instrumentos”

¿Cómo se estructura el Programa de Cirugía Robótica que usted dirige y que se ha puesto en marcha para el uso del robot Da Vinci? ¿Cuántas intervenciones han realizado?
En este momento estamos en la tercera fase del programa. En la primera fase comenzamos a usar el robot los cirujanos generales, operando dos días a la semana. El pasado mes de septiembre, miembros del servicio de Urología viajaron a Estrasburgo a entrenarse con el robot, y ya están operando otros dos días a la semana. El día que queda libre, los viernes, lo estamos dedicando a que los cirujanos de cualquier especialidad puedan conocer y practicar con el robot. Así continuaremos hasta primeros de enero, cuando los ginecólogos del hospital hagan su entrenamiento en Estrasburgo y comiencen a operar los viernes, lo que completará la tercera fase del programa. Estos planes iniciales pueden variar según la situación de las listas de espera, pero en general serán dos días a la semana para los cirujanos generales, dos para los urólogos y uno para los ginecólogos. Desde mediados del mes de julio hemos realizado unas treinta intervenciones, pero hemos tenido dos interrupciones, una en agosto y otra en septiembre, por lo que la cifra podría haber sido el doble aproximadamente.

¿Cómo ve el futuro de la cirugía robótica?
Todas las técnicas que hacen más fáciles las cosas son las que fructifican. Hoy día la cirugía robótica es cara, pero cada día lo será menos, y dentro de 25 ó 30 años la cirugía robótica será una cirugía habitual. No se pondrá en duda que es una tecnología que tiene, como todas, sus problemas o inconvenientes, pero está ahí a disposición de cirujanos y enfermos, y todos la usarán en la medida en que sea más útil.