E. Ortiz Oshiro
En este número entrevistamos al Profesor Francis Navarro, Jefe del Servicio Médico-Quirúrgico de Enfermedades del Aparato Digestivo y Transplante Hepático del Hospital Saint Eloi (Centro Hospitalario Universitario de Montpellier, Francia). El Prof. Navarro es una de las primeras figuras mundiales en el abordaje laparoscópico de la patología hepática.
Cursó sus estudios universitarios en la Universidad de Montpellier, fue residente en el Centro Hospitalario de Lille y posteriormente Jefe Clínico en Montpellier.
Prof. Navarro, ¿cómo se inició su interés por la cirugía
hepática?
Desde el inicio de mi residencia, e incluso ya en la Universidad, me interesó mucho todo lo concerniente a la cirugía hepato-bilio-pancreática y especialmente el transplante hepático. Siempre orienté mi formación quirúrgica y académica en este sentido. En Francia la escuela de cirugía hepática es reconocida y cuenta con un no despreciable número de centros formadores en esta disciplina de vanguardia internacional.
¿Desde cuándo realiza cirugía hepática por laparoscopia? ¿Cómo surgió la aplicación de este abordaje en su medio?
Realizamos el abordaje laparoscópico en cirugía hepática desde hace ya más de 5 años, iniciando el aprendizaje con la fenestración de quistes hepáticos simples y pequeñas resecciones de los segmentos laterales del hígado. Actualmente ampliamos las indicaciones a resecciones mayores, incluyendo hígados cirróticos y pacientes con patología maligna. Creo que, por un lado, el avance de las técnicas laparoscópicas, y por otro, el hecho de dirigir un centro donde la dedicación es casi exclusiva a la cirugía hepática y el transplante nos llevaron a introducir la laparoscopia en un programa de formación evolutiva en cirugía de hígado, respetando siempre los preceptos que rigen la cirugía hepática y contando con el material adecuado e imprescindible para esta cirugía adaptado a la laparoscopia, como el ecógrafo trans-laparoscópico, el bisturí armónico, Ligasure, etc. Siempre haciendo especial hincapié en lo que es la curva de aprendizaje, es por esto que creo se deben cumplir dos requisitos fundamentales: primero un acabado conocimiento de lo que es la cirugía hepática y por otro lado experiencia en cirugía laparoscópica, ya que si no se cumplen los mismos creo que es más el riesgo que el posible beneficio que se le ofrece al paciente.
De su conferencia en el reciente Congreso SECLA en Ceuta se deducía que no debe generalizarse el abordaje laparoscópico para las resecciones hepáticas mayores. ¿Es así? ¿Por qué?
Es un poco la respuesta a la pregunta anterior, las resecciones mayores hepáticas deben quedar relegadas para aquellos equipos quirúrgicos que hayan llegado a la meseta de la curva de aprendizaje, y como bien sabemos es siempre riesgoso proclamar una técnica que aun no está validada por trabajos prospectivos y randomizados. Por esto las resecciones menores, fenestraciones de quistes, laparoscopia de estadiaje e incluso las biopsias hepáticas por laparoscopia son una excelente indicación de la aplicación de esta técnica, pero en el caso de las resecciones mayores creo que hay que dejar a estos pocos grupos hoy capacitados para realizarlas y esperar publicaciones con buen nivel científico como para validar una técnica sobre la otra. Nosotros hace aproximadamente un año comenzamos con las hepatectomías izquierdas casi exclusivamente por vía laparoscópica y algún caso aislado de hepatectomía derecha, con excelentes resultados, pero hay que esperar los resultados globales y comparativos para certificar la aplicación de una técnica. Por otro lado siempre debe valorarse, por supuesto, el paciente, que debe ser capaz de soportar el neumoperitoneo y un tiempo operatorio mayor.
Cuándo se lleva a cabo una resección hepática por laparoscopia, ¿se aplican los principios clásicos de la cirugía hepática? Si no es así, ¿qué cosas cambian?
Soy un convencido de que si no se pueden respetar los preceptos básicos de la cirugía hepática abierta, no se debe realizar la laparoscopia ya que el riesgo lo corre el paciente y con esto no se debe especular, por esto siempre insisto en contar con el material adecuado y todas sus alternativas y por otro lado siempre tener preparada una bandeja de material de cirugía abierta por cualquier eventualidad en el intraoperatorio. En cuanto a la técnica no cambia, desde reparar el pedículo hepático hasta la sección del parénquima con Ligasure, pinza bipolar, bisturí armónico, etc, dependiendo de la preferencia y hábitos del cirujano, como así también la hemostasia y bilistasia con sutura translaparoscópica, es decir sin diferir con la técnica abierta, por esto remarco la importancia de la formación del cirujano en laparoscopia y cirugía hepática.
¿Con qué medios indispensables se debe contar para realizar el abordaje laparoscópico del hígado?
Creo que la respuesta a esta pregunta está un poco en todas las demás, se debe contar con todo el material tecnológico que nos brinda hoy la laparoscopia y se adapta a la cirugía hepática, para realizar está conservando los preceptos aprendidos en la cirugía abierta, y también pienso que lo ideal es que se lleve a cabo en centros especializados en cirugía hepática, donde se cuenta no solo con la infraestructura tecnológica sino también humana para conseguir el éxito final, que es el bienestar del paciente.
¿Qué puede contarnos de las técnicas de imagen preoperatorias e intraoperatorias?
La importancia de la imagenología tanto preoperatoria como intraoperatoria es fundamental y es la base de la indicación quirúrgica y el éxito de la misma; por esto es importantísimo que el cirujano tenga conocimientos avanzados en imagenología hepática y se cuente con un ecógrafo translaparoscópico, en la actualidad indispensable para todo aquel que realice cirugía hepática. En nuestro Centro actualmente realizamos un trabajo en conjunto con el Servicio de Diagnóstico por Imagen, sobre la utilidad del contraste intravenoso durante la ecografía intraoperatoria para aumentar el rendimiento de la misma en la detección de metástasis de cáncer colorrectal, seguramente en un tiempo publicaremos los resultados alcanzados.
¿Qué opina de la aportación de la cirugía robótica a este terreno concreto de la laparoscopia?
En cuanto a la Cirugía Robótica, creo que su aplicación a la cirugía hepática no ofrece ningún beneficio práctico y por contra encarece enormemente el procedimiento, si bien se puede utilizar en casos aislados de demostración de cirugía a distancia, pienso que no hay indicación para esta. La Cirugía Robótica encuentra fundamentalmente su utilidad en cirugía de pequeño campo operatorio como es la prostatectomía radical o en caso de la cirugía del hiato esofágico en la acalasia y por supuesto en la cirugía denominada de campaña militar a distancia.
Prof. Navarro, le agradecemos sinceramente su colaboración con SECLAEndosurgery y su amabilidad en la realización de esta entrevista, que consideramos de gran interés para los cirujanos lectores de la Revista.
